BADANIA DODATKOWE W MEDYCYNIE. HISTORIA, ZASTOSOWANIE, KORZYŚCI I ZASADY PRZYGOTOWANIA DO NICH

Szanowni Czytelnicy!

Rozpoczynam serię artykułów poświeconych metodom diagnostycznym stosowanych we współczesnej medycynie. Pobyt w szpitalu, czy w przychodni specjalistycznej łączy się  z wykonywaniem szeregu badań dodatkowych, których zarówno cel jak i sposób wykonania są często pacjentowi nieznane. Nierzadko na obchodzie lekarskim chory słyszy: „Czekamy jeszcze na rozmaz i wynik KT. Jak będzie w porządku to robimy sigmo i ewentualnie spirografię, a na piątek zarezerwowaliśmy miejsce na holtera, panie Profesorze”.

Konia z rzędem temu, kto to zrozumie.

Badania dodatkowe dzielą się na inwazyjne i nieinwazyjne. Pierwsze z nich to badania, w przypadku których musimy naruszyć ciągłość tkanek, a więc wszelkie pobrania krwi, biopsje, nakłucia, pobranie wycinków itp. Nieinwazyjne to metody oceny naszego ciała takie jak ultrasonografia (USG), EKG, zdjęcia rentgenowskie itp. Nowoczesna medycyna stara się aby za pomocą tych ostatnich stwierdzić jak najwięcej.

Będę starał się wyjaśnić ich  podstawy, sposób wykonywania i to czego można się z nich dowiedzieć. Zdarza się, że pacjenci nie rozumiejąc istoty badanie, niepotrzebnie obawiają się go i odkładają jego wykonanie, lub co gorsza nie zgadzają się na nie. Opóźnienie w diagnostyce, szczególnie chorób nowotworowych,  może mieć fatalne następstwa.         

Ufam, że dzięki tym artykułom, takie nazwy jak: „holter”, „spirografia” czy „NMR”  będą zrozumiałe i nie będą budzić żadnych obaw.

Dla odmiany będą się one ukazywać w kolorze FIOLETOWYM

GDYBY KÓZKA NIE SKAKAŁA CZĘŚĆ II „NA DRODZE I PRZY PRACY”

Wspomniałem już, że wypadki stanowią drugą, a w młodszej grupie wiekowej pierwszą przyczynę zgonów. Szczególną role odgrywają tu wydarzenia związane z pojazdami mechanicznymi. Nie będę dociekał czy winna jest jakość samochodów i dróg, czy wreszcie kultura i umiejętność jazdy. Faktem jest, że tygodniowo w Polsce ginie na drogach kilkadziesiąt osób. Jeszcze raz przypomnę, że wielu z nich mogłoby żyć, gdyby świadkowie wypadku umieli udzielać pierwszej pomocy, od niej bowiem zależy dalszy los ofiar katastrofy.

Odrębnym problemem, który wymagałby oddzielnego artykułu jest alkohol. Ileż to razy kierowca wiozący całą trzeźwą rodzinę jest pijany w sztok! Potem zazwyczaj słyszymy, że to pierwszy raz, że nigdy nie pije itd. Sprawa prowadzenie samochodu pod wpływem alkoholu jest tak oczywista, że nie będę poświęcał jej już więcej uwagi.

W obecnej chwili nasz system opieki zdrowotnej podlega zmianom. Zmienia się również obraz ratownictwa medycznego. Istnieje tendencja do tworzenia centrów urazowych, w których pracują lekarze wielu specjalności, a przede wszystkim anestezjolodzy, chirurdzy, ortopedzi i neurochirurdzy. Taki zespól potrafi zapewnić wysokospecjalistyczną opiekę nad rannym. Pozostaje jednak problem tzw. pomocy przedlekarskiej. Od niej zależy życie chorego. Dla podkreślenia ważności okresu od wypadku do przewiezienia do szpitala, nadano mu nazwę „złotej godziny”. Nie chodzi tylko o szybkie dostarczenie rannego do ośrodka medycznego (choć jest to niezwykle ważne). Musimy zadbać, aby ofiara nie zmarła na miejscu zdarzenia z  błahej niekiedy przyczyny. 

Co więc robić na miejscu katastrofy?

Po pierwsze zatrzymać się w takim miejscu aby nie spowodować następnego nieszczęścia. Wezwać natychmiast zespól ratowniczy. Dziś w dobie telefonów komórkowych nie stanowi to już problemu. Należy podać spokojnie co i gdzie się stało, ile jest ofiar i w jakim są stanie. To niezwykle ważne informacje, gdyż pomogą w wysłaniu odpowiedniego zespołu ludzi i sprzętu. Należy wezwać głośno pomoc innych i wyznaczyć zadania, kto dzwoni kto reanimuje itd.  Teraz, a właściwie równolegle z zawiadamianiem Pogotowia przystępujemy do ratowania ofiar. Jako pierwsze należy ratować osoby nieprzytomne lub nie dające oznak życia. Tymi uczestnikami wypadku, którzy choć wydają się być ranni, są przytomni, możemy zając się nieco później. Zdarza się, że kiedy dojedziemy na miejsce wypadku ktoś już nie będzie żył. Nie należy jednak rezygnować z prób reanimacji. Nazwa ta pochodzi od łacińskiego słowa „anima” oznaczającego duszę. Reanimacja to ponowne przywrócenie ciału duszy. Co wchodzi w jej skład? Po pierwsze udrożnienie dróg oddechowych, przywrócenie oddychania i pracy serca. Wielokrotnie ktoś dusi się, bo w jamie ustnej ma ziemię, błoto, krew czy protezę zębową. Wystarczy oczyścić jamę ustną i chory zaczyna prawidłowo oddychać. Najczęstszym powodem zablokowania dróg oddechowych jest zapadnięty język. U nieprzytomnego cofa się on w kierunku gardła. Trzeba koniec języka pociągnąć w górę i do przodu, jednocześnie wysuwając do przodu żuchwę. Czynność ta zwana manewrem Esmarcha uratowała wiele istnień ludzkich. Jeżeli po wykonaniu opisanych czynności nie uzyskamy prawidłowego oddechu i akcji serca należy przystąpić do wykonania zewnętrznego masażu serca i sztucznego oddychania. Jak zorientować się czy chory oddycha i ma zachowaną czynność serca? O oddechu świadczą ruchy klatki piersiowej.  Akcję serca oceniamy na podstawie wyczuwalnego tętna. Klasyczne miejsce badania na wewnętrznej powierzchni nadgarstka od strony kciuka nie jest zbyt wiarygodne. Przy niskim ciśnieniu krwi, mimo zachowanej pracy serca możemy tu tętna nie wyczuć. Z drugiej zaś strony, jeżeli tu tętno jest obecne, wszystko jest w porządku. U osób rannych, a zwłaszcza nieprzytomnych tętna należy szukać na szyi, bocznie i w górę od tzw. „jabłka Adama”, lub w pachwinach. Na ocenę mamy około 10 sekund. Jeśli stwierdzamy brak czynności życiowych rozpoczynamy reanimację.

Jak prowadzić reanimację?

Po oczyszczeniu jamy ustnej z zabrudzeń i wyjęciu protez chorego układamy płasko, na plecach na twardym podłożu. Głowę odchylamy do tyłu (można podłożyć pod kark wałek z ręcznika), a żuchwę wysuwamy do dołu i przodu. Zaciskamy nos ofiary dwoma palcami i po głębokim wdechu wdmuchujemy powietrze do jej płuc poprzez usta. „Oddychamy” wraz z ratowanym czyli stosujemy własny rytm oddechu to jest około 12-16/min. Jednocześnie drugi ratownik prowadzi zewnętrzny masaż serca. Polega on na ucisku mostka w jego dolnej części za pomocą wyprostowanych w łokciach kończyn z dłońmi ułożonymi jedna nad drugą. Siła nacisku musi spowodować ugięcie się mostka. Częstotliwość masażu około 100/min. Jeżeli akcję prowadzi dwóch ratowników, po czterech uciśnięciach mostka następuje wdmuchnięcie powietrza. Ostatnio zaleca się jednak prowadzenie reanimacji ciągłej, to znaczy nie przerywamy ani masażu ani oddychania.

Jeżeli na miejscu zdarzenia jesteśmy sami rozpoczynamy od uciśnięcia 30 razy mostka a następnie  wykonujemy (2-3 wdmuchnięcia) i znowu masujemy serce. Sekwencję to powtarzamy. Akcję reanimacyjną prowadzimy aż do przyjazdu karetki reanimacyjnej lub do całkowitego odzyskania przez chorego oddechu i krążenia krwi.

Zazwyczaj na miejscu wypadku samochodowego mamy do czynienia ze złamaniami kończyn, czaszki, kręgosłupa oraz ranami powłok ciała. Komplikuje to znacznie akcję reanimacyjną. Jeżeli chodzi o opanowanie krwawienia z ran pisaliśmy o tym miesiąc temu. Przypomnę, że najlepszym sposobem jest uciskowy opatrunek z gazy na miejsce krwawienia i uniesienie kończyny powyżej poziomu serca. Pamiętajmy więc o samochodowej apteczce, która może uratować życie mimo skromnego wyposażenia.

Aby ocenić stan kończyn i tułowia ofiary wypadku, należy zdjąć częściowo jej odzież. Nie wolno robić tego w ten sposób aby powodować przekładanie chorego. Najlepiej po prostu rozciąć spodnie, sweter czy kurtkę.

Wiele niedomówień istnieje wokół postępowania z chorym podejrzanym o uraz kręgosłupa. Praktycznie każda ofiara wypadku komunikacyjnego może go doznać. Przede wszystkim nie wolno unosić chorego za głowę, barki czy biodra ( przy wyciąganiu z pojazdu) gdyż grozi to przerwaniem rdzenia kręgowego. Przenosić chorego można tylko w ten sposób, że kilka osób podtrzymuje jednocześnie głowę, barki, tułów i kończyny. Wszelki pośpiech jest tu złym doradcą. Na czas transportu należy na szyję założyć specjalny kołnierz Schantza lub wykonać usztywnienie z waty i bandaża.

Złamane lub zwichnięte w stawach kończyny należy unieruchomić za pomocą szyn drucianych lub desek. Uszkodzoną kończynę dolną można w ostateczności na czas transportu do szpitala przybandażować do zdrowej.

Wszystkie te uwagi odnoszą się również do wypadków w miejscu pracy. Fabryki, pola, warsztaty czy gospodarstwa rolne są często widownią wielkich tragedii ludzkich. Natychmiastowa pomoc ratuje życie.

Na zakończenie jeszcze jeden zabójca - prąd elektryczny. Mnogość urządzeń nim zasilanych  sprzyja wypadkom. Przepływ prądu przez ciało człowieka powoduje wiele groźnych zmian, które zależą po części od jego natężenia. Silny prąd może spowodować spalenie ciała ludzkiego. Przy prądach o średnim natężeniu, jakie najczęściej spotykamy, najgroźniejsze są  uszkodzenia mózgu i serca. Przepływ prądu przez serce może spowodować całkowite jego zatrzymanie lub zaburzenia rytmu prowadzące do nagłego zgonu. Również w mózgu mogą powstać nieodwracalne zmiany.

Pierwszym krokiem ratownika musi być odcięcie ofiary od źródła prądu. Nie wolno odciągać rannego gołymi rękami, gdyż można samemu ulec porażeniu. Najlepiej albo natychmiast wyłączyć dopływ prądu, lub usunąć rannego z pola rażenia za pomocą izolatora np. drewna czy plastyku. Porażeniu prądem mogą towarzyszyć złamania ( np. upadek ze słupa energetycznego), oparzenia i otwarte rany. Zatrzymanie akcji serca i oddechu  jest częste i należy rozpocząć natychmiastową reanimację.

Przedstawiliśmy wiele sytuacji, gdzie pierwsza pomoc zależy od ludzi nie będących lekarzami czy pielęgniarkami. To od Państwa , często pierwszych i jedynych świadków tragedii zależy życie ludzkie. Nauczmy się reanimacji i pierwszej pomocy medycznej. W Internecie są filmy i strony poświecone temu zagadnieniu.  Oby ta wiedza się nam przydawała jak najrzadziej. Lecz jeśli nie będziemy potrafili udzielić pomocy umierającemu, będzie nas dręczyć pytanie : „A może mógłby żyć?”

GDYBY KÓZKA NIE SKAKAŁA CZĘŚĆ I - W DOMU

Omówiliśmy już sporą część chorób nękających ludzi. Są one naturalnym następstwem starzenia się organizmu, stosowania używek, lub po prostu wynikiem posiadania takiego a nie innego garnituru genetycznego. Istnieje jednak rodzaj dolegliwości, które spowodowane są nagłym zadziałaniem szkodliwego czynnika zewnętrznego. Często przyczyną jest brak rozwagi, alkohol czy zwykła głupota. Niekiedy nie mamy żadnego wpływu na rozwój wypadków. Mowa oczywiście o urazach. Ich liczba stale wzrasta i po chorobach układu krążenia i nowotworach są podstawową przyczyną zgonów. W grupie wiekowej od 20 do 40 lat zajmują w tej statystyce pierwsze miejsce. Jak więc widać stanowią ogromny problem medyczno-społeczny, a koszty leczenia i rehabilitacji ofiar urazów liczone są w miliardach nowych złotych rocznie.

Leczeniem urazów zajmują się lekarze różnych specjalności, gdyż wachlarz uszkodzeń może być niezwykle szeroki. Istotne jest również  to, że powikłania mogą ujawnić się bardzo późno, gdy już zarówno chory jak i lekarz zapomnieli o wypadku. Nie wolno więc lekceważyć nawet z pozoru błahych skaleczeń, które mogą na przykład stać się przyczyną tężca albo groźnej infekcji bakteryjnej. Postaram się przybliżyć Czytelnikom mechanizm powstawania i podstawowe zasady udzielania pierwszej pomocy w przypadkach urazów. Ten ostatni aspekt sprawy jest niezwykle ważny. Okazuje się, że Polska jest na jednym ostatnich  miejsc w Europie pod względem przeżywalności chorych po wypadkach. Po prostu nie umiemy udzielać pierwszej pomocy, a najważniejsze jest prawidłowe działanie na miejscu zdarzenia, gdy nie ma jeszcze zespołu ratunkowego.

Zacznijmy od najlżejszych urazów, jakie zdarzają się w domu, w biurze czy na działce. W świadomości społecznej istnieje coś takiego jak „domowe leczenie” . Z całą stanowczością należy stwierdzić, że w przypadkach urazów zazwyczaj takie postępowanie nie sprawdza się, a co gorzej może być przyczyną powstania groźnych powikłań.

Oparzenie to jedne z częstszych urazów jakich doznaje człowiek. Właśnie tutaj prawidłowo udzielona pierwsza pomoc ogranicza zakres uszkodzenia tkanek, a może także przyczynić się do uratowania życia. Oparzenia dzielimy na termiczne i chemiczne.  Te pierwsze są częstsze i poświęcimy im nieco więcej uwagi. Podstawową i oczywistą zasadą ratowania jest usunięcie przyczyny oparzenia, co zazwyczaj (z wyjątkiem nieprzytomnych) jest dość proste. Następny, a zasadniczo pierwszy krok to schłodzenie miejsca oparzonego. Okazuje się bowiem, że oparzenie jest procesem dynamicznym i nie kończy się np. po oderwaniu dłoni od żelazka. Ciepło jakie dostało się do tkanek nadal niszczy je i powoduje powiększanie się rany oparzeniowej. Przerwanie tego procesy można osiągnąć tylko poprzez schłodzenie. Osiągamy to poprzez zanurzenie zmienionego urazem miejsca do zimnej wody. W przypadku rozległych oparzeń jaki najczęściej, zdarzają się u dzieci (wylanie wrzątku, kawy itp.) należy całe dziecko zanurzyć w wannie z zimną wodą. Po schłodzeniu ranę należy okryć najlepiej jałową wilgotną gazą, lub w przypadku dziecka okryć je prześcieradłem. Nie wolno stosować żadnych innych preparatów a zwłaszcza takich środków jak tłuszcz. Większość ran oparzeniowych I-go stopnia (rumień skóry) o małej powierzchni goi się sama. Głębsze oparzenia II-go stopnia (bąble) oraz III-go stopnia (martwica skóry), wymaga opatrunków chirurgicznych z np. płytek antybiotykowych czy maści typu „Argosulfan” czy „Dermazin”.  Rozległe oparzenia stanowią poważne zagrożenie życia i wielokrotnie wymagają skomplikowanych operacji przeszczepu skóry i intensywnego leczenia. Oparzenia chemiczne powstają na skutek kontaktu skóry ze środkami żrącymi jak kwasy czy ługi. Pierwszą pomocą jest tu natychmiastowe przerwanie działania czynnika żrącego poprzez spłukanie go wodą. W przypadkach oparzenia ługami do spłukania należy stosować słabe roztwory kwasu np. octu. Oparzenia chemiczne zawsze wymagają konsultacji z chirurgiem i opieki nad raną, która goi się długo.

Oparzenia chemiczne mogą dotyczyć nie tylko skóry. Zdarzają się one również w  przełyku i żołądku. Przypadkowe lub rzadziej celowe spożycie kwasu lub ługu może doprowadzić do niezwykle groźnego uszkodzenia tych organów, co niestety w wielu przypadkach staje się przyczyną zgonu lub ciężkiego kalectwa. Takim tragicznym przypadkom sprzyja przechowywanie żrących substancji w butelkach po alkoholu. W czasie libacji płyny te są omyłkowo spożywane. Co robić, gdy już zdarzy się taka sytuacji. Przede wszystkim należy wezwać lekarza i pokazać mu butelkę ze spożytym płynem. Musi on wiedzieć jak substancja została połknięta. Niektórzy zalecają wypicie dużych ilości wody lub mleka w celu rozcieńczenia i zobojętnienia trucizny. Najważniejsze jest jednak zapobieganie . Nigdy nie przechowujmy trucizn w butelkach po produktach spożywczych!

Wiele kontrowersji budzi sposób tamowania krwotoków zewnętrznych na skutek skaleczeń. Uszkodzenie dużych naczyń zwłaszcza tętniczych może doprowadzić do znacznej utraty krwi, a nawet śmierci. Większość poważniejszych urazów zdarza się na drogach, w gospodarstwach rolnych czy zakładach pracy jednak i w zaciszu domowym mogą pojawić się stosunkowo groźne obrażenia. Należy pamiętać, że prawdziwy krwotok tętniczy zdarza się rzadko. Tętnice położone są głęboko i chronione są mięśniami i kośćmi. Krwawienie z  przypadkowych ran zadanych na przykład pęknięta szybą to najczęściej krwawienie żylne. Nie należy więc zakładać opaski uciskowej powyżej rany!  Działa bowiem ona jak staza zakładana przez pielęgniarkę w czasie pobierania krwi. Zamyka odpływ żylny w kierunku serca i wręcz nasila wypływ krwi z rany. Tylko w przypadkach ewidentnego krwawienia z tętnicy należy ucisnąć ją powyżej zranienia- w przypadku kończyny dolnej w pachwinie , zaś w przypadku kończyny górnej na ranieniu od strony wewnętrznej pod bicepsem. W celu zahamowania krwawienia z rany, na czas do przybycia lekarza czy przewiezienia chorego do szpitala, należy ucisnąć samo miejsce zranione za pomocą jałowej gazy i bandaża elastycznego.

Każda rana, poza naprawdę małymi uszkodzeniami, wymaga konsultacji u chirurga. Osoby dorosłe muszą otrzymać anatoksynę tężcową, w celu zabezpieczenia przed tą niezwykle groźną chorobą. Rana opracowana i zaopatrzona przez chirurga goi się szybko, bez ropienia i często nie pozostawia blizny. Czas jaki mamy na wizytę u lekarza to maksimum 6 godzin. Później niestety jest za późno na szycie. Taka rana goi się długo i pozostawia szpecącą bliznę.

Urazy głowy, często po pobiciu w czasie alkoholowych libacji to wskazanie do konsultacji w szpitalu. Zwłaszcza utrata  przytomności po wypadku i niepamięć dotyczącą samego wydarzenia, świadczą o głębszym uszkodzeniu mózgu zwanym wstrząśnieniem.  Często , zwłaszcza w środkach masowego przekazu używa się błędnej nazwy wstrząs mózgu (niestety doktorzy z popularnych seriali też nie uważali na studiach i się mylą). W przypadkach urazów głowy może dojść do powstania krwiaka śródczaszkowego, a wtedy ratunkiem jest jedynie natychmiastowa operacja głowy.

Ten krótki przegląd nie wyczerpuje rzecz jasna wszystkich niebezpieczeństw jakie czyhają w domowym zaciszu. Nie lekceważmy ich, zapobieganie jest najlepszym lekarstwem.

W następnym numerze o wypadkach komunikacyjnych i pierwszej pomocy na miejscu zdarzenia.       

 

LUDZIE! CUDA W TEJ BUDZIE!

Kilka dni temu na spotkaniu rodzinnym, ktoś poruszył temat papieża Franciszka, a za chwilę rozmowa skierowała się ku, już wkrótce świętemu, Janowi Pawłowi. I wtedy ktoś zapytał mnie czy jako lekarz wierzę w cuda za jego wstawiennictwem i w ogóle w cuda jako takie. No cóż, zgodnie z prawda powiedziałem, że nie. Wyjaśniłem moim krewnym czemu, co też uczynię teraz. Każde zajęcia ze studentami rozpoczynam od przypomnienia, że medycyna nie jest nauką ścisłą w sensie matematyki. Dwa i dwa najrzadziej bywa tu cztery. Przecież każdy mieszkaniec Polski a w tej chwili inny poziom hemoglobiny, niektórzy bardzo niski wymagający przetoczenia krwi, inni wręcz przeciwnie, lecz większość mieści się w normie. A właśnie . W normie? A co to jest norma? Definicja łatwa, a jednocześnie niezwykle trudna, wymagająca aparatu matematycznego,  którego autorem był "książę matematyków" Carl Gauss. Skopiowałem zatem ze strony hyperphysics.phy-astr.gsu.edu  krzywą Gaussa. Ta krzywa może oznaczać dla nas  dowolne zjawisko np. wzrost mężczyzn w Polsce. Na osi rzędnych mamy odsetek mężczyzn o danym wzroście, zaś na odciętych wartość wzrostu w cm.

   

Załóżmy zatem, że 0 oznacza 176 cm. Jak widać takich ludzi jest najwięcej. W prawo są wyżsi, w lewo niżsi. Ktoś mający 190 cm (powiedzmy, że jest tam gdzie znaczek przypominający grecką literę sigma) jest wysoki ale "normalny" prawda? Tak samo 165 cm (sigma po lewej z minusem) też nie jest karłem. Ale widać wyraźnie , że takich ludzi jest mniej. Podobnie jak tych oznaczonych 2 sigma  (pewien ponad 2 metry) czy   (-) 2 sigma (około 150 cm). Powyżej (czy poniżej)  tych wartości zaczyna się choroba, a jednocześnie liczba tych osób jest jeszcze mniejsza. To samo dotyczy poziomu hemoglobiny, cukru we krwi, hormonów, czy - i tu zaczyna się nasza opowieść - rozkładu objawów choroby i odpowiedzi na leczenie. Weźmy nieoperacyjnego raka żołądka. Guz nacieka sąsiednie tkanki są przerzuty w wątrobie. Spójrzmy jeszcze raz na krzywą Gaussa. Tym razem na odciętej mamy ilość przeżytych od rozpoznania (operacja zwiadowcza) dni. Powiedzmy, że średnio jest to 90 dni (0). I znowu tych "średniaków" jest najwięcej. W prawo ludzie, którzy przeżyli  więcej niż 90 do (powiedzmy sigma -120, 2 sigma -150 itd.) w lewo zaś ci, którzy zmarli wcześniej (nawet w dniu zabiegu). Im dalej od "średniej" tym mniej takich pacjentów. Ale uwaga powyżej 3 -sigma zaczynamy wchodzić w strefę "cudu". "Przecież lekarze mówili, że 90 dni to góra, a ojciec żyje ponad pól roku i ma się dobrze. To cud. Mama modli się do Jana Pawła II". Tak, to prawda są tacy pacjenci. W innych przypadkach, gdzie choroba większość ludzi doprowadza do śmierci, mogą przeżyć i być wolni od choroby. Ich organizm, często dzięki pomocy leków, operacji, naświetlań itp., pozbył się komórek nowotworowych. Przekroczyli strefę 3 sigma.  Dlaczego tak się dzieje? Ano dlatego, że każdy organizm choruje indywidualnie. Są pewne ramy, ale coś może pójść nie tak lub odwrotnie doskonale. W naszym ciele mamy komórki i cały system , który walczy z zakażeniami, obcymi białkami czy wreszcie komórkami nowotworowymi zmuszając je, nim się rozwiną w guz, do samobójczej śmierci (apoptoza). Widać mąż pani, która modliła się do Jana Pawła miał go lepiej rozwinięty, może lepiej reagował na chemioterapię paliatywną jaką otrzymywał itp., itd. Umarł na pewno mimo modlitw.

Powstaje jednak pytanie czy można wpłynąć na mechanizmy immunologiczne innymi działaniami niż leki czy techniki fizykochemiczne (np. zmiany temperatury). Czy tu nie kryje się siłą modlitwy, postu czy innego "zawierzenia"?   Od dawna znany jest związek odporności człowieka i narażenia na stres. Znane są relacje (również w sensie anatomiczno-fizjologicznym ) pomiędzy mózgiem a systemem obronnym.  Badany jest wpływ stresu i działań psychologicznych na apoptozę (śmierć komórek nowotworowych i uszkodzonych) na wczesnym etapie. Tu otwiera się pole do modlitwy, wiary, spowiedzi itp. Ale tylko mojej własnej. Nie działa modlitwa za mnie jeśli o niej nie wiem. Działa gdy wierzę, że będzie dobrze, gdy przyjaciele mówią, że są ze mną, pomagają itp. Oczywiście w ramach krzywej, daleko od jej szczytu ale cały czas w jej obrębie. Nie znamy tych mechanizmów jeszcze zbyt dobrze, nie umiemy nimi sterować. Ale są na pewno. I nie są cudowne czy boskie. Są naturalne jak drzewo i człowiek. Bo nie ważne czy wierzę w ptaka emu czy Jezusa aby walczyć z chorobą. Ważne że wierze. Cytokina czy apoptoza nie rozróżnia Matki Boskiej od Allaha.  Tak można wyjaśniać to co niektórzy zwą cudem.   

Należałoby zastanowić się teraz czym jest tak naprawdę cud.  Moim skromnym zdaniem nie wolno nazywać nim zdarzeń, które choć rzadkie (z obrzeży krzywej Gaussa) mogą się wydarzyć. Ktoś miał statystycznie rzecz biorąc umrzeć a żyje, ktoś umarł choć był "całkiem zdrów" . Ktoś miał hemoglobinę najniższa na świecie i żyje itp., itd. To wszystko być może. Jeśli amputowałbym człowiekowi kończynę i ona po miesiącu odrosłaby, przysięgam że nawróciłbym się i poszedł pieszo do Santiago di Compostella czy nawet dalej. Cud (moim zdaniem) to coś co przekracza lub przeczy prawom natury w sposób oczywisty i z widoczną ingerencją sił wyższych (jeśli takie istnieją, a jestem pewien, że nie).

Na koniec poświęćmy może kilka zdań niejakiemu Bashoborze. Ów świątobliwy mąż podróżujący ostatnio po naszym kraju prócz głoszenia prawd ewangelicznych ma ponoć (czemu nigdy nie zaprzeczył) na koncie 27 wskrzeszeń z martwych. Już śp. abp. Życiński pokpiwał, że jest w tym lepszy od Jezusa (doniesienia pisemne o 3 ). Poseł PO Godsan twierdzi, że w Afryce, skąd  pochodzi, wskrzeszenia są dość powszechne, bo sam widział jedno i ma na tę okoliczność nagranie video. Najlepsi byli ci, którzy widząc oczywistą brednię w owym wyznaniu Bashobory, a nie chcąc wyjść na durniów zaczęli tłumaczyć, że to nie człowiek (Bashobora) ale sam Bóg wskrzesza jego niegodnymi rękoma. Genialne w swej głupocie i geniuszu jednocześnie. Pomyślałem sobie, że gdyby istotnie ktoś po stwierdzeniu zgonu zgodnie z obowiązującymi we współczesnej medycynie regułami, z cechami rozkładu ciała (jak Łazarz z Ewangelii) został wskrzeszony byłoby to wydarzenie porównywalne z lotem na Księżyc. Tymczasem Bashobora robi to "na co dzień" a Godson (facet, który ustanawia prawo w mojej ojczyźnie)  mówi: "spoko, to norma". Albo ja zgłupiałem albo coś jest nie tak z tamtymi. Tertium non datur. 

Każdemu wolno wierzyć w co zechce. Mój tekst, nie jest dla ludzi, którzy w plamach na kominie widzą Zbawiciela a na brudnej szybie Matkę Boską. A może jednak tak? W psychiatrii też obowiązują prawa księcia matematyków.

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

Na początek kilka niezbędnych informacji z dziedziny anatomii i fizjologii. Połknięty pokarm, przechodzi przez rurę zbudowaną z mięśni, zwaną przełykiem  do żołądka. Żołądek przypomina skórzany pojemnik na wodę, jakiego używają Arabowie na pustyni. Stanowi on zbiornik pokarmu, a jednocześnie tu rozpoczyna się trawienie czyli wchłanianie pokarmu. Z żołądka pokarm przechodzi do dwunastnicy, która jest początkiem jelita cienkiego. Choroba wrzodowa dotyczy zarówno żołądka jak i dwunastnicy. Gdyby żołądek był tylko magazynem pokarmu nie byłoby problemu. Lecz jak wspomnieliśmy, zachodzą ty procesy trawienia. Cóż to jest trawienie? To rozdrabnianie pokarmu (mechaniczne poprzez ruchy żołądka) oraz obróbka chemiczna poprzez działanie kwasu solnego i enzymów czyli substancji rozkładających to co zjedliśmy na proste związki chemiczne. Tak, tak nasz przewód pokarmowy to prawdziwa laboratorium chemiczne. Zarówno kwas solny jak produkowane są przez komórki wyściełające od środka żołądek. Kwas solny w naszym organizmie? Przecież to bardzo żrąca substancja. Tak, to rzeczywiście kwas solny jest jednym z głównych czynników powstawania wrzodów. Jeden z naukowców badających te problemy powiedział nawet: „nie ma wrzodu bez kwasu”. Jak to się dzieje, że żołądek nie „strawi się” sam. Wnętrze żołądka pokryte jest specjalnym śluzem, który jak emalia w garnku, chroni go samego przed działaniem kwasu solnego i enzymów. W  śluzie tym zawartych jest wiele substancji ochronnych i neutralizujących. Bardzo ważne jest również prawidłowe ukrwienie żołądka, stąd w niektórych sytuacjach klinicznych, w których dochodzi jego zaburzenia, mogą powstawać wrzody żołądka dodatkowo komplikujące podstawową chorobę.

A co to jest wrzód? Wrzód to właśnie miejsce, gdzie na skutek osłabienia bariery ochronnej, żołądek lub dwunastnica uległy działaniu kwasu solnego i enzymów. Nie przypomina on tego co popularnie, a niesłusznie nazywamy wrzodem na skórze. Ta ropna zmiana na przykład na plecach czy twarzy, czy pośladku to czyrak lub ropień. W żołądku nie ma ropy. Wrzód żołądka przypomina na przykład rozdrapaną ranę po ugryzieniu owada. Może on być bardzo duży -  do kilku centymetrów. Nie leczony lub co ważniejsze leczony źle, może spowodować groźny dla życia krwotok lub przebić ścianę żołądka na wylot. Wtedy niezbędna jest interwencja chirurga. 

Dlaczego więc jedni cierpią na chorobę wrzodową a inni nie? Na pewno duża rolę odgrywa tu skłonność dziedziczna. Lecz najważniejsze jest sposób życia i obecność pewnej bakterii, o której za chwilę. Powszechnie uważa się, że na wrzody chorują ludzie nerwowi, niespokojni i poddawani ciągłym stresom. Jest w tym wiele racji, gdyż sytuacje stresowe, zwiększają wydzielanie kwasu solnego w żołądku. Dodatkowo palenie papierosów, często związane ze stresem dodatkowo zwiększa niebezpieczeństwo powstania wrzodu. Ale to oczywiście nie wszystko. Barierę ochronną w żołądku mogą osłabić różne leki. Najczęściej są to tzw. leki „przeciw reumatyzmowi”. Nie wolno stosować ich bez konsultacji z lekarzem, mimo że są tak powszechnie reklamowane w TV jako nieomal przywracające starszym ludziom wigor młodzieńca.  Często na ostry dyżur trafiają chorzy z krwotokiem z wrzodu, który powstał po niekontrolowanym zażywaniu takich lekarstw. Obecnie na rynku pojawiły się leki nowej generacji, których szkodliwe działanie na żołądek jest znacznie mniejsze. Warto zapytać o nie lekarza. 

Alkohol, zwłaszcza wysokoprocentowy, działa podobnie, a o paleniu już wspominaliśmy.

Najlepsza osłoną dla żołądka jest pokarm. Regularne odżywianie jest więc jednym z najważniejszych czynników zapobiegawczych choroby wrzodowej. Niestety w epoce „szybkiego życia „i „szybkiego jedzenia” wiele osób sprzeniewierza się tej zasadzie. Na efekty nie trzeba długo czekać.

Większość stwierdzanych wrzodów to wrzody dwunastnicy. Owrzodzenia żołądka są rzadsze i tu uwaga, należy je diagnozować ze szczególną starannością, gdyż mogą to być owrzodzenia nowotworowe. Raki dwunastnicy praktycznie nie występują. 

W ciągu ostatnim ćwierćwieczu nasze poglądy na powstawanie choroby wrzodowej bardzo się zmieniły. Okazało się bowiem,  prawie u wszystkich chorych w żołądku znajduje się bakteria zwana Helicobacter pylori, odkryta przez australijskich badaczy w 1983, za co nawiasem mówiąc otrzymali Nagrodę Nobla. Jej obecność działa drażniąco na błonę śluzowa (wnętrze) żołądka i powoduje powstawanie najpierw stanu zapalnego a następnie wrzodu. Twierdzi się nawet, że jest ona jedną z  przyczyn raka żołądka. Infekcja ta jest bardzo częsta w środowiskach o niskiej higienie. Okazuje się, że częste mycie rąk, higiena przyrządzania posiłków zapobiega infekcji. Niestety w naszym kraju procent zakażonych jest bardzo wysoki (>50%).  Zakażenie tą bakterią i czynniki, które wymieniłem powyżej to prawie pewne wrzody.

Jakie są objawy choroby wrzodowej?

Podstawowa dolegliwość wrzodowców to ból w górnej części brzucha. W przypadku wrzodów dwunastnicy charakterystyczne są bóle „głodowe” na czczo, ustępujące po posiłku lub wypiciu np. mleka. Wrzody żołądka powodują bóle wkrótce po posiłku, przy czym w obu rodzajach owrzodzeń pewne produkty np. kawa, wino czy przyprawy mogą powodować zaostrzenie dolegliwości. Niekiedy obserwuje się sezonowość bólów, które najczęściej pojawiają się wiosną i jesienią. Jednak nie zawsze występują takie właśnie objawy. Bywa że nie ma żadnych lub są nieco inne i mogą zmylić lekarza i pacjenta.

Zdarza się, że pierwszym objawem jest krwotok lub przedziurawienie wrzodu, który uprzednio nie dawał żadnych oznak.

Jak rozpoznać wrzody?

Podstawowym badaniem jest gastroskopia. Czyli oglądanie wnętrza żołądka i dwunastnicy. W czasie gastroskopii można pobrać wycinki (bezboleśnie) do badania mikroskopowego i stwierdzić jaka jest natura zmiany (wykluczenie nowotworu i poszukiwanie H. pylori). Cennym badaniem jest również rentgen żołądka, choć ostatnio wykonuje się go rzadziej.   

Co więc robić? Jak się leczyć?    

Podsumujmy najpierw co sprzyja powstawaniu wrzodu:

-infekcja Helicobacter pylori.

-przyjmowanie bez uzgodnienia z lekarzem leków ”przeciwreumatycznych”

-palenie papierosów

-nieregularne odżywianie się

-alkohol 

-długotrwały stres

Jeżeli chcemy walczyć z chorobą wrzodową po pierwsze musimy udać się do  lekarza. Nie wolno leczyć się samemu ! Po pierwsze objawy jakie u nas występują, może powodować zupełnie inna, a bardzo groźna choroba. Po drugie, pożyczanie „Ranigastu” od sąsiada, bo jemu pomógł, to najgorsza rzecz jaką możemy zrobić. Zażywanie „sodki” to już po prostu głupota.

Po trzecie stosowanie leków przeciw wrzodom, odbywać się pod kontrolą lekarza. Samowolne odstawienie ich, bo już jest lepiej, grozi poważnymi powikłaniami.

W skład kuracji przeciwwrzodowej najczęściej wchodzą antybiotyki (przeciwko bakterii) oraz typowe leki obniżające wydzielanie kwasu solnego. Jeszcze raz podkreślam, że kuracja jest tyko wtedy skuteczna, gdy odbędzie się cała i pod kontrolą lekarza. Nie dziwmy się, gdy po leczeniu lekarstwami teściowej, po tygodniu ulgi poczujemy się jeszcze gorzej.

Lekarstwa to jednak nie wszystko. Trzeba wyeliminować czynniki sprzyjające powstawaniu wrzodów. Zwłaszcza palenie papierosów. Moim pacjentom mówię, że jeśli w czasie kuracji chcą palić, to niech nie wykupują w ogóle leków. Szkoda pieniędzy. Palenie i leki przeciwwrzodowe, to jak jednoczesne naciskanie gazu i hamulca w samochodzie. Raczej nie ruszy, a silnik? Lepiej nie mówić.

Każdy „wrzodowiec” musi konsultować z lekarzem specyfiki przepisane z powodu innych dolegliwości. Nic na własną rękę.

U chorych z cukrzycą szczególnie ważne jest wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie. Powikłania choroby wrzodowej, które leczymy chirurgicznie takie jak krwawienia, przedziurawienia z zapaleniem otrzewnej mogą stać się przyczyną nawet śmierci.

Odpoczynek i ucieczka, w możliwym oczywiście zakresie, od stresów to uzupełnienie leczenia.

Choroba wrzodowa, choć uciążliwa a niekiedy groźna jest uleczalna. Trzeba tylko cierpliwości, współpracy z lekarzem i wiary w zdrowe jutro.

RESTAURACJA „CHIRURGICZNA”

Człowiek może wytrzymać bez jedzenia około 1-2 miesięcy, pod warunkiem, że ma dostęp do płynów. Oczywiście nie ma mowy o jakiejkolwiek aktywności fizycznej w okresie głodówki. Tak skrajne warunki występują rzecz jasna rzadko, jednak wiele chorób w znacznym stopniu zaburza pobieranie lub przyswajanie pokarmu. Wymieńmy choćby nowotwór przełyku, raka żołądka, ciężkie obrażenia ciała po wypadkach,  stan po wycięciu dużej części jelit i wiele wiele innych. Człowiek chory je niechętnie, często musi być na czczo, bo oczekuje na badania dodatkowe, a poza tym dieta szpitalna nie wszystkim kojarzy się z ekskluzywną restauracją. Niestety również poszerzający się margines nędzy w naszym kraju, nie pozwala wielu na przyjmowanie odpowiedniej ilości i jakości pożywienia. Wszystko to powoduje, że ponad 30% pacjentów w szpitalach jest niedożywionych. Co gorsza w czasie pobytu szpitalach, stan ich odżywienia pogarsza się,  a ci , którzy odżywieni prawidłowo często popadają w niedożywienie.  

Dlaczego problem ten jest tak istotny? Badania jakie przeprowadzono już w latach 30-tych XX wieku wykazały, że procent powikłań u chorych niedożywionych, których operowano, był znacznie wyższy niż w grupie odżywionej prawidłowo. Dochodziło do ropienia ran, rozejścia się zeszywanych tkanek i ogólnego zakażenia, co w efekcie powodowało nawet śmierć. Koszt leczenia takich pacjentów był olbrzymi (długi pobyt w szpitalu, drogie leki itp.).

Badania naukowe jakie przeprowadzono wykazały, że do prawidłowego gojenia się ran i ogólnie rzecz biorąc walki z chorobą potrzeba wielu substancji, których pozbawieni są chorzy niedożywieni. Chodzi tu zwłaszcza o białko zwane albuminą, witaminy B,C A, D i inne, takie pierwiastki jak żelazo, magnez, wapń, miedź i dziesiątki innych. Ich brak powoduje zmniejszenie odporności organizmu i niedokrwistość (anemia). Stajemy się słabi, podatni na wszelki zakażenia i powikłania. 

Jak rozpoznać niedożywienie?

Najbardziej charakterystycznym objawem jest oczywiście utrata wagi. Nie będę rozwodził się nad patologicznymi próbami odchudzania się, które kończą się niekiedy tragicznie. Znaczna utrata wagi w ciągu krótkiego, czasu jest niepokojącym objawem. Istnieje wiele wzorów do obliczania odpowiedniej wagi. Dość użyteczny jest Indeks Masy Ciała (BMI). Obliczamy go dzieląc masę ciała wyrażona w kilogramach przez wzrost wyrażony w metrach podniesiony do kwadratu. Dla przykładu: człowiek ważący 80 kg i mający 175 cm wzrostu.

 BMI obliczmy następująco -  75 : (1,75)² =  24,48.

Taką wartość uznamy za prawidłową. Wartości powyżej 25 to nadwaga, powyżej 30 to znaczna otyłość. Jeżeli obliczone BMI wynosi poniżej 19 mamy do czynienia z lekkim niedożywieniem, zaś poniżej 16 z niedożywieniem ciężkim.

Jednak żadnego z tych wzorów nie można traktować jako jedynego wskaźnika. Dla oceny stanu odżywienia chorego musimy wykonać szereg badań, i to zarówno pomiarów np. fałdów tłuszczowych, jak i poziomu wielu substancji we krwi np. wzmiankowanej już albuminy czy liczby limfocytów we krwi. Paradoksalnie bowiem człowiek ważący nawet 120 kg może być niedożywiony, gdyż w niektórych chorobach większość masy jego ciała stanowi woda.

Jak postępować aby nie doprowadzić do niedożywienia, a w efekcie utrudnienia procesu gojenia ran i powrotu do zdrowia.?

Pierwsza uwaga jest oczywista; w przypadku zauważenia utraty wagi, braku łaknienia czy wymiotów po posiłkach natychmiast zgłosić się do lekarza.

Następny etap zależy już od leczącego.  Problem podawania płynów i substancji ożywczych u tych, który nie mogą przyjmować pokarmu droga naturalną ma już dość długa historię. W pierwszej połowie XVII wieku Wiliam Harwey opisał krążenie krwi u człowieka, co umożliwiło pierwsze dożylne podania płynów. Już wówczas rozpoczęto transfuzję krwi, która ze względu na brak wiedzy o jej grupach niekiedy kończyła się tragicznie. Jednak odkrycia te otworzyły drogę  do stosowania wlewów kroplowych dożylnych, co do dziś stanowi jeden z podstawowych elementów leczenia. Dalsze badania pozwoliły na wyprodukowanie  roztworów i mieszanin odżywczych, które mogły być bezpiecznie przetaczane do krwioobiegu.

Przetacza się więc potrzebne aminokwasy ( z nich budowane są białka), glukozę (z niej organizm czerpie energię), tłuszcze, witaminy, pierwiastki np. żelazo, miedź, cynk, selen itp. Dla różnego rodzaju chorób i niedoborów przygotowywane są odpowiednie mieszanki, które powoli dostarczane są do krwi. Takie postępowanie pozwala zarówno przygotować wyniszczonego chorego do ciężkiej operacji, a także zapewnić substancje odżywcze gdy nie może on jeszcze jeść. Dla pewnej grupy chorych, którym z różnych przyczyn usunięto prawie całe jelita, takie kroplówki to jedyne źródło pokarmu. Co ciekawe wielu prowadzi normalny tryb życia, a kroplówki przetaczane są w nocy we własnym domu. W większych miastach działają Poradnie Żywienia Domowego zajmujące się tym problemem.  

Doświadczenia z pozajelitowym (dożylnym) odżywianiem dowiodły jednak, że najważniejsza droga przyswajania pokarmy to droga dojelitowa. Puste jelito stanowi bowiem duże zagrożenie rozwoju niebezpiecznych bakterii, które mogą zaatakować cały organizm. Jeżeli więc jelito może przyjmować pokarm, należy go tam dostarczyć. Istnieją tu dwie drogi. Najważniejsza z nich to droga naturalna, doustna. U chorego niedożywionego, który może połykać stosujemy odpowiednią dietę np. cukrzycową u diabetyka, lub trzustkową w przypadku schorzeń trzustki, które uzupełniamy preparatami odżywczymi. Preparaty te są tak zsyntetyzowane, że wchłaniają się całkowicie w obrębie jelit, jednocześnie dostarczają odpowiednie ilości białka, tłuszczy i energii. Stosujemy je w chirurgii u osób przygotowywanych do operacji lub badań dodatkowych, a także jako dodatkowe źródło energii i białka w przypadku leczenia odleżyn, przewlekłych owrzodzeń i innych powikłań. Takim preparatem, który można bezpiecznie stosować nawet w domu jest np. „Nutradrink” . Dostępny w każdej aptece w formie soków o różnym smaku. Jako dodatkowe źródło białka może służyć również preparat „Protifar” , który w formie proszku dodawany jest do zup i napojów.

Zdarza się, że chory nie może połykać z powodu różnych chorób neurologicznych, lub zamknięcia przełyku poprzez nowotwór. Takiego człowieka przez pewien czas odżywia się przez sondę a następnie specjalne przetoki odżywcze, podając zmiksowane pożywienie, a częściej specjalne odżywki zawierające wszystkie potrzebne składniki. Do takich preparatów zaliczamy „Nutrison” i „Peptison” i tym podobne.

Obecnie na rynku farmaceutycznym istnieje kilkadziesiąt odmian różnego rodzaju preparatów odżywczych przeznaczonych wielu typów schorzeń. Są więc odżywki dla cukrzyków, dla pacjentów po ciężkich urazach, dla chorych z niewydolnością krążenia i oddychania i wiele innych. Badania naukowe wykazały, że nawet najlepiej wykonana operacja i najsilniejsze antybiotyki nie pomogą, gdy sam organizm nie będzie miał sił do walki z chorobą. A dostarczyć ich może tylko pokarm. Pamiętajmy o tym i gdy my sami, albo ktoś bliski będzie chory o daniach serwowanych w ekskluzywnej restauracji „Chirurgicznej” . Lekarz pomoże nam wybrać odpowiednie danie z bogatego menu.            
            

MILCZENIE OWCY „DOLLY”

Dwudziesty pierwszy wiek już od początku zadaje bioetykom trudne pytania. Dotyczą one również lekarzy, gdyż to oni będą pierwszymi, którzy zetkną się z problemami jakie uciekają z otwartej przez genetyków i biologów puszki Pandory. Paradoks polega na tym, że nie jesteśmy przygotowani ani prawnie ani, śmiem twierdzić, moralnie do tego co już możemy, nie wspominając tego, co czeka nas w najbliższej przyszłości.

Nauka dotarła  do korzeni życia już w latach 50-tych, gdy Watson i Crick odkryli strukturę DNA. Trzeba było jednak następnego półwiecza, aby  człowiek nauczył się zmieniać zapis genetyczny i co więcej umiał przekazać go następnym pokoleniom organizmów doświadczalnych. Zrazu eksperymenty dotyczyły bakterii, muszek, nicieni, a wreszcie ssaków. Stąd tylko krok do człowieka.

I w tym momencie zaczyna się problem. Gdzie, jeżeli w ogóle, istnieją granice interwencji profilaktyczno-leczniczej. Działanie lekarskie raczej nie budzą sprzeciwu, a wszelkie osiągnięcia medycyny cieszą się uznaniem społecznym. Jednak słowa „raczej” użyłem celowo. Istnieją religie, które w swych założeniach będących jedynie ludzką egzegezą pism proroków, wykluczają takie czy inne formy leczenia. Są to rzecz jasna wyjątki od reguły, jednak coś jest na rzeczy. Prawo pacjenta do wyboru formy i zakresu leczenia zmusza niekiedy do ekwilibrystyki etycznej. Można zgodzić się z dorosłym Świadkiem Jehowy i nie przetoczyć mu krwi, nawet spodziewając się zgonu, jednak gdy rodzice ze względów religijnych, lub rzekomych powikłań (na podstawie błędnych danych) odmawiają np. szczepień ochronnych dziecka, sprawa nabiera moim zdaniem nieco innego wymiaru. Takie postępowanie bowiem godzi w innych ( szerzenie się choroby w populacji) i nie można, ot tak w imię tolerancji poglądów, przejść do porządku dziennego.

Jednak te wszystkie problemy bledną przy kwestiach dotyczących zapłodnienia, antykoncepcji, przebiegu i monitorowania ciąży, klonowania i badań naukowych z użyciem embrionów ludzkich. Przyczyn takiego stanu rzeczy jest wiele. Najważniejsze są jednak kwestie religijne i zaszłości historyczne. Odkrycia Mendla potwierdziły naukowo stare spostrzeżenia ludów pasterskich, że potomstwo „dobrych” rodziców jest silne, zdrowe i posiada zazwyczaj pożądane cechy. Choć w innym aspekcie już w Biblii spotykamy wers: ”Nie może dobre drzewo rodzić złych owoców, ani też złe drzewo nie wyda dobrego owocu”. Obserwacje te sprawiły, że XIX-wieczny uczony Francis Galton wprowadził pojęcie eugeniki. Rozróżniono eugenikę pozytywną i negatywną. Pierwsza z nich miała zajmować się „promowaniem” korzystnych genów, druga zaś niedopuszczeniem do przekazania cech negatywnych. Pokłosiem tejże teorii są współczesne pomysły banku spermy laureatów Nagrody Nobla.  Teoria Galtona ze względów oczywistych nie mogła doczekać się pełnej realizacji, znalazła natomiast entuzjastycznych zwolenników wśród niemieckich faszystów. W jaki sposób ci ostatni realizowali galtonowski pomysł pisać chyba nie trzeba. Właśnie nazistowskie wynaturzenia powodują, jakże chętne odwoływania się do nich przeciwników rozwoju badań z dziedziny inżynierii genetycznej. To wielkie i krzywdzące uproszczenie znajduje jednak posłuch pośród niewykształconej części społeczeństwa.

Drugą przeszkodą (słowo „przeszkoda” ma tu niekoniecznie konotację pejoratywną) są względy religijno-etyczne.  Większość religii wyznawanych na świecie ma charakter antropocentryczny. Człowiek jest dziełem boskim, niemal równym stwórcy. Wszystkie pozostałe stworzenia to jedynie dekoracje teatru z ludźmi w roli głównej. Trzeba przyznać, że aktorzy wybitnie nie dbają o dekoracje. Niszczą je bezmyślnie, okrutnie i głupio. Co będzie gdy ich zabraknie? I jeszcze jedna kwestia, nad którą warto by się zastanowić - gdzie jest publiczność owego dramatu? Moja odpowiedź brzmi: jest to próba bez publiczności.

Ogólnie rzecz biorąc spory dotyczą kilku kwestii. Pierwsza, może najmniej kontrowersyjna to rośliny i zwierzęta transgeniczne (GMO). Idea jaka przyświeca twórcom owych  genetycznie zmodyfikowanych organizmów, to podniesienie plonów zbóż, ryżu, zwiększenie masy mięśniowej i mleczności bydła. Cele jak więc widać jak najbardziej zbożne. Jednak budzą one protesty ekologów. Twierdzą oni, że stworzenie np. opornej na wszystkie przeciwności natury odmiany pszenicy spowoduje wyparcie innych i zmniejszy różnorodność genetyczną. Ukazały się ponadto doniesienia naukowe potwierdzające jakoby szkodliwość zmodyfikowanych ziemniaków. Choć zarzucono tym badaniom nierzetelność, pozostała niepewność, podsycana kompletnym brakiem wiedzy biologicznej w społeczeństwie.  Nie bez znaczenie w owej dyskusji są patenty, dystrybucja nasion czy wreszcie zapładnianie zwierząt hodowlanych. Spodziewane zyski wydają się być ogromne, a to nie wszystkim się podoba.

Następne kwestie są o wiele bardziej drażliwe dotyczą bowiem bezpośrednio człowieka. Wokół tych badań narosło wiele niedomówień i niepewności spowodowanych poprzez co najmniej dwa fakty. Pierwszy już wspomniany to zaszłości faszystowskich teorii naukowych i eksperymentów na ludziach. Gwoli sprawiedliwości należy przypomnieć, że nie tylko narodowi faszyści stosowali na szeroką skalę zasady negatywnej eugeniki. Szwecja, Kanada czy USA, te wydawałoby się ostoje demokracji i wolności również prowadziły przymusową sterylizację osobników z takich czy innych względów niewygodnych. Potrafię więc zrozumieć obawy, a nawet histeryczne reakcje niektórych ludzi czy całych środowisk.

Drugą przyczyną niepewności jest wspomniany brak jakiejkolwiek wiedzy biologicznej u większości obywateli. W społeczeństwie, gdzie dla 70% ostatnią lekturą był „Janko Muzykant” przeczytany pod przymusem, trudno rozmawiać o inżynierii genetycznej i  jej zagrożeniach. Tu posłuch znajdzie każdy demagog. Richard Dawkins, twórca koncepcji „samolubnego genu” i „memu” zwraca uwagę na fakt posługiwania się przez naukowców hermetycznym językiem, co czyni ich więźniami „wieży z kości słoniowej”. Według niego osiągnięcia i plany naukowe muszą być prezentowane społeczeństwu w sposób jasny i zrozumiały. Ono bowiem w większości opłaca działalność instytutów naukowych. Oddzielną kwestią jest stopień zrozumienia tych kwestii. Rozmawiając z wieloma ludźmi, nawet wykształconymi, stwierdziłem z przerażeniem, że nie mają oni pojęcia o co chodzi np. w klonowaniu. W wyobraźni większości społeczeństwa technika ta umożliwia natychmiastowe powielenie dowolnego osobnika, przy czym od razu jest on dorosły, silny i o dziwo ma takie samo ubranie jak pierwowzór. Ubraniem tym jest najczęściej mundur Adolfa lub Józefa Wisarianowicza. Jakoś nikt nie myśli o np. Einsteinie. Proszę odpowiedzieć sobie dlaczego tak jest.  

Korzyści jakie płyną z inżynierii genetycznej są olbrzymie. Prawdą jednak jest, że niektóre zagadnienia kwitowane są przez naukowców stwierdzeniami: „nie ma tu jasnego poglądu” lub „wydaje się być prawdopodobne” co w tłumaczeniu na język ulicy brzmi: ”nie mamy zielonego pojęcia”.  To napawa niepokojem, a jednocześnie  pewne kwestie nie mogą być rozstrzygnięte w sposób ostateczny bez eksperymentu na człowieku. Ustalenie konsensusu będzie niezwykle trudne. Niewątpliwie sztywne stanowiska temu nie sprzyjają.

Genetyka rozwijać się będzie. Co do tego nie ma wątpliwości. Pozostaje jednak wyznaczenie granic poza którymi zaczyna się zło. Obawiam się, że będzie to o wiele trudniejsze niż odczytanie ludzkiego genomu. Wielość doktryn filozoficzno-religijnych współczesnego świata, czyni w moim pojęciu nawet dyskusję prawie niemożliwą. Wydawać by się mogło, że zapewnienie powszechnego dobrobytu i zdrowia nie powinno budzić negatywnych emocji. A jednak liczy się droga w jaki sposób się to osiąga. Inna rzecz, że  nie pamiętamy, że wiele dziś powszechnych sposobów leczenia czy zapobiegania chorobom, okupiono cierpieniami wielkich rzesz zwierząt i ludzi. Wrażliwość społeczna uległa jednak wyostrzeniu. Skądinąd zresztą słusznie.

Kierunek filozofii, który opowiada się za: „zapewnieniem możliwie najwięcej szczęścia dla możliwie największej ilości ludzi” zwany jest utylitaryzmem. Jego początki znajdujemy u Johna Stuarta Milla, żyjącego w XIX w. Współczesnym propagatorem utylitaryzmu jest Australijczyk wykładający w Princeton, Peter Singer. Jego poglądy dla niektórych dość kontrowersyjne zwłaszcza w kwestiach eutanazji czy określania definicji i początków istoty ludzkiej, dość jasno precyzują zakres i ograniczenia badań genetycznych. Jego publikacje, warte są lektury, choć jak wspomniałem niektórym wydadzą się obrazoburcze. Przy tej okazji należy przypomnieć, że jeszcze kilkadziesiąt lat temu problem transplantacji i definicji śmierci, był równie trudny. Jeszcze i dziś zdarzają się ludzie, którzy potrafią oświadczyć że nie zgadzają się na pobranie ich narządów po śmierci. Nie mogę zrozumieć co nimi kieruje, tym bardziej, że większość z nich to chrześcijanie.

Czeka nas trudna i ciekawa dyskusja o granicach człowieczeństwa, godności osoby ludzkiej, godności embrionu i wielu innych kwestiach. Jej rezultaty zaważą na losach ludzi w następnych stuleciach. Jej odwlekanie to śmierć tysięcy naszych bliźnich, lekceważenie zagrożeń to narażanie się na nieobliczalne skutki, przy których sprawa „Talidomidu” wyda się śmieszna. Owca Dolly, pojawienie się której zwróciło uwagę na to jak daleko zaszliśmy w badaniach będzie milczeć. Wystarczy, że była i milczała.

MIAŻDŻYCA

Często mawiamy: „Chyba masz sklerozę, znowu czegoś zapomniałeś”.  To powiedzonko oznacza zmiany w krążeniu mózgowym , polegające na zmniejszeniu przepływu krwi w tym najważniejszym dla życia narządzie. Choć jak się zaraz okaże zapominalstwo nie jest podstawowym objawem miażdżycy tętnic mózgowych, a choroba dotyka wielu części naszego ciała.

Czym jest miażdżyca?

Na początek trochę anatomii. Układ krążenia składa się z serca oraz dwu podstawowych rodzajów naczyń krwionośnych. Tętnice prowadzą krew od serca w kierunku wszystkich komórek ciała, a powraca ona do serca żyłami. Aby zapewnić przepływ krwi, serce kurcząc się wytwarza ciśnienie dzięki któremu odbywa się przepływ. Tak więc w tętnicach krew płynie pod wysokim ciśnieniem, a przecięcie tętniczki powoduje „tryskający” krwotok. W żyłach ciśnienie jest małe. Zranienie żyły powoduje wyciek „sączący”. Najważniejszą tętnicą naszego ciała jest aorta. Opuszcza ona lewą komorę serca i oddaje wiele gałęzi tętniczych, które unaczyniają cały organizm. Pierwsze z tych odgałęzień to tzw. tętnice wieńcowe. Dostarczają one krew samemu sercu. Ich miażdżyca jest przyczyną choroby wieńcowej i zawałów. Następne tętnice odchodzące od aorty podążają w kierunku szyi (do głowy i mózgu) i do kończyn górnych. Aorta zakręca teraz w dół, a jej kolejne gałązki dostarczają krew do wszystkich narządów brzucha a na końcu do kończyn dolnych. Miażdżyca dotyczy tylko tętnic, co jest związane z ich budową ( przekrój tętnicy pokazuje nam jej trzy warstwy). Zmiany miażdżycowe umiejscawiają się w  warstwie najgłębszej, a więc tej która spotyka się bezpośrednio z przepływającą krwią. Istotą choroby jest gromadzenie się w tej części tętnicy nieprawidłowych komórek i odkładaniu się złogów tłuszczowych. Tworzy się tak zwana blaszka miażdżycowa w której odkłada się wapń, tętnica staje się sztywna i wąska, przepływ krwi maleje, co staje się przyczyną niedokrwienia obszarów unaczynianych przez daną tętnicę.  Jeśli są to ważne dla życia narządy jak mózg i serce, następstwem może być śmierć.

Co wiemy o powstawaniu miażdżycy i czynnikach jej sprzyjających?

Musimy stwierdzić, że nadal nie wiemy wszystkiego. Prace nad miażdżycą wciąż trwają i nadal odkrywane są nowe fakty. Jednak to co udało się dotychczas zbadać pozwala na częściowe zabezpieczenie się przed tą zdradliwą chorobą. Wiele, bardzo wiele zależy od nas samych. Po pierwsze ciśnienie krwi. Jego podwyższone wartości sprzyjają powstawaniu zmian w tętnicach. Krew pod zwiększonym ciśnieniem uszkadza tętnice. Systematyczne mierzenie ciśnienie i jego regulacja to jedna z możliwości walki z miażdżycą. Zniszczone miażdżycą naczynie nie wytrzymują naporu krwi i pękają lub tworzą tętniaki, stanowiąc bezpośrednie zagrożenie życia.

Pamiętajmy o tym! Czasami wystarczy jedna tabletka dziennie.

Następny problem to dieta, a właściwie ujmując dieta niewłaściwa. Nadmiar cukru, tłuszczów, czerwonego mięsa, a brak warzyw, owoców, witamin to czynniki aterogenne, czyli jak naukowo nazywamy, sprzyjające powstawaniu miażdżycy. Problem jest dość skomplikowany, gdyż cześć pacjentów, w tym diabetyków, ma zaburzenia gospodarki tłuszczami czyli tzw. hiperlipidemie. Niektóre tłuszcze sprzyjają miażdżycy, inne wręcz przeciwnie. Po wykonaniu  badań krwi (tzw. lipidogramu), należy ze specjalistą ustalić dietę i rodzaje przyjmowanych leków. Dowiedziono naukowo, że zmiana diety w dość krótkim czasie, wpływa na rozwój miażdżycy  a nawet może doprowadzić do regresji zmian, zwłaszcza jeżeli połączona jest z odpowiednio dobranym wysiłkiem fizycznym. Siedzący tryb życia, to następny krok w kierunku zamykania się tętnic. Ćwiczenia fizyczne, spacery, jazda rowerem, jogging to znakomite sposoby walki z podstępną chorobą.  Problem diety i aktywności fizycznej, jest jednak dobrze znany diabetykom. Dieta cukrzycowa jest w pewnym sensie podobna do diety przeciw miażdżycowej. I tu dotykamy niezwykle istotnej sprawy. Cukrzyca powoduje szybsze powstawanie zmian miażdżycowych. Właściwie są tu dwa rodzaje zmian: w dużych tętnicach ( makroangiopatie) i w małych naczyńkach (mikroangiopatie). Te ostanie są jednym z czynników powstawania zespołu stopy cukrzycowej. Regulacja glikemii, co oczywiste zwalnia aterogenezę. Chorzy na cukrzycę powinni częściej kontrolować stan swoich naczyń tętniczych. Pamiętajmy że miażdżyca to wróg podstępny, a jednocześnie śmiertelnie groźny. 

Właściwie nie wiem czy pisać o szkodliwości palenia papierosów.  To temat wydawałoby się wyczerpany. A jednak wielu Polaków nadal uważa że palenie to coś niegroźnego, miłego towarzysko i tak dalej.  Nie mam nawet zamiaru przedstawiać listy szkodliwych działań tytoniu.   Miażdżyca jest na jednym z pierwszych miejsc. Palenie nie boli, jest w pewnym sensie miłe, ale obcięte kończyny potrafią boleć nawet po kilku latach od amputacji, a wylew krwi do mózgu czyni z  aktywnego człowieka, kogoś skazanego na opiekę innych ludzi.... Nim zapalimy papierosa pomyślmy o umierających w męczarniach duszności na raka płuc. To tyle o papierosach.

Aha, jeżeli znacie kogoś po amputacji nogi z powodu miażdżycy zapytajcie, ile paczek dziennie palił.

Miażdżyca ze względu na różne umiejscowienie ma wiele objawów. Bóle wieńcowe i zawały to  zmiany w tętnicach wieńcowych. To domena kardiologów i kardiochirurgów. Postęp w leczeniu  jest olbrzymi, ale  nadal zawały są na jednym z pierwszych miejsc wśród przyczyn zgonów.  Musimy pamiętać, że na nic koronarografy, stenty i by-passy czy przeszczepy serca, jeśli będziemy lekceważyć własne zdrowie.  

Zmiany w krążeniu mózgowym, objawiają się  zawrotami głowy, zaburzeniami widzenia, lub nagłymi utratami przytomności w wyniku niedokrwienia znaczniejszych obszarów. Niestety nie zawsze udaje się takich chorych uratować i wyrehabilitować. Pozostają niedowłady, zanurzenia widzenia i inne ubytki neurologiczne. Najważniejszy jest czas przybycia chorego z objawami udaru do szpitala. Istnieje możliwość leczenia chirurgicznego zwężeń tętnic doprowadzających krew do mózgu. Do dość skomplikowane operacje, jednak dające doskonałe efekty.

Najczęściej miażdżyca dotyczy dolnego odcinka aorty i tętnic kończyn dolnych. Tu pierwsze objawy to bóle przy dłuższym chodzeniu. Po zatrzymaniu się ból ustępuje. Ten objaw nazywamy chromaniem przestankowym. Innym częstym objawem, lecz zatajanym przez mężczyzn jest niemoc płciowa. Fałszywy wstyd powoduje nieraz odwleczenie właściwej diagnozy i leczenia. Leczenie jest  początkowo zachowawcze: dieta, zakaz palenia, spacery i leki rozszerzające naczynia, statyny  i wiele innych Leczenie operacyjne polega na usunięciu blaszek miażdżycy lub wszyciu protez naczyniowych, które prowadza krew obok zwężonych miejsc. ( tak zwane by-passy). Nowoczesne metody operacyjne to chirurgia endowaskularna - specjalne urządzenia rozszerzające zwężenia (stenty).

Jak widać medycyna posiada wiele metod walki z miażdżycą, ale nic nie zastąpi profilaktyki. Jak w żadnym innym schorzeniu tak wiele nie zależy od pacjenta. Dieta, niepalenie, aktywność fizyczna to prosty i skuteczna broń w walce. Co więcej nie potrzeba na nią zezwolenia tylko dobrą wolę.

„WSTYDLIWE” CHOROBY- CZĘŚĆ II

Omówiliśmy poprzednio przyczyny i objawy hemoroidów oraz szczeliny odbytu. Wspomnieliśmy wówczas, że ta okolica ciała narażona jest na zakażenia ze względu na obecność kału. Jedną z częstszych chorób o podłożu bakteryjnym jest ropień okołoodbytniczy. Powstaje on na skutek szerzenia się zakażenia, które początkowo na postać nacieku to jest obrzęku tkanek a następnie przekształca się w ropień. Istnieje wiele odmian tej zmiany (ze względu na położenie względem zwieraczy odbytu i innych struktur) lecz leczenie jest podobne. U chorych z cukrzyca prawdopodobieństwo powstawania zmian ropnych jest większe, a leczenie trudniejsze. Obecność procesy zapalnego zmienia zapotrzebowanie na insulinę. Tylko leczenie wczesnych stadiów choroby zapewnia szybki i bezpieczny powrót do zdrowia. Nie leczone zmiany ropne okołoodbytnicze mogą doprowadzić do ogólnego zakażenia (sepsy) i nawet śmierci.   

Jakie są objawy ropnia okołoodbytniczego?

Dominuje ból. Okolica odbytu jak już wspominaliśmy jest bardzo dobrze unerwiona i wszelkie choroby tej okolicy, nawet niegroźne są niezwykle dokuczliwe. Ból zlokalizowany jest w samym odbycie lub częściej poza nim w kierunku jednego z pośladków. Nasila się przy oddawaniu stolca, a czasem nawet uniemożliwia wydalenie go. Niekiedy dochodzi również do zatrzymania moczu. Drugim głównym objawem jest uwypuklenie w okolicy odbytu, często zaczerwienione. Najczęściej dotyczy ono bliskiej okolicy odbytu lecz często obejmuje pośladek czy okolicę worka mosznowego u mężczyzn czy warg sromowych u kobiet. W niektórych przypadkach ropień jest niewidoczny, gdyż zlokalizowany jest głęboko w tkankach okołoodbytniczych i można wyczuć go palcem przy badaniu albo zobaczyć w specjalnym rozwieraczu zwanym anoskopem.. Takie badanie wymaga już znieczulenia (jest bardzo bolesne) i odbywa się zazwyczaj tuz przed operacją. Współcześnie częśćiej do diagnostyki stosuje się USG tzw. transrektalne czyli z sondą umiejscowiona w odbytnicy Wymienionym objawom towarzyszy często podwyższona temperatura i złe samopoczucie.

Jak się leczyć?

Leczenie jest właściwie tylko operacyjne. Chirurg najpierw musi ocenić czy rzeczywiście mamy do czynienia z ropniem. Podobne objawy może spowodować uwięźnięty i wyrzepiony guzek krwawniczy czy tzw, zakrzepica brzeżna odbytu. Jeżeli diagnoza zostanie potwierdzona, zabieg operacyjny zazwyczaj odbywa się w krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym. Chory zasypia na około 5 min, co całkowicie wystarcza do przeprowadzenia operacji. Polega ona na rozcięciu ropnia, ewakuacji  zawartości, przepłukania jego jamy i założenia sączka. Sączek usuwa się następnego dnia a rana go się samoistnie przez kilka dni. Można stosować nasiadówki np. z nadmanganianu potasu a nawet zwykłej wody. Pobyt w szpitalu nie jest konieczny i większość zabiegów wykonuje się w trybie ambulatoryjnym. U diabetyków i chorych w cięższym stanie  niekiedy wskazana jest kilkudniowa hospitalizacja w celu dożylnej antybiotykoterapii.  Nawracające ropnie okołoodbytnicze mogą być sygnałem innej choroby np. cukrzycy (często pierwszy objaw!) , białaczki lub obniżenia odporności z innych przyczyn. Najczęściej jednak ropień zwłaszcza pojawiający się kilkukrotnie jest zapowiedzią powstania przetoki odbytniczej.

Przetoka zdaniem specjalistów proktologii ( dział medycyny zajmujący się chorobami odbytu i odbytnicy) to przewlekła faza zakażenia a ropień to faza ostra.

Co to jest przetoka odbytnicza?

Jest to nieprawidłowe połączenie pomiędzy odbytnicą z skórą powstające na skutek przewlekłego zakażenia. Przetoka  ma dwa ujścia wewnętrzne w odbytnicy oraz zewnętrzne. To ostatnie znajduje się zazwyczaj w pobliżu odbytu, lecz znajduje się je nawet w okolicy narządów płciowych czy na pośladkach. Okolica ujścia zewnętrznego jest zaczerwieniona i sączy się z niej treść ropna.

Jakie są objawy przetoki?

Najczęściej pierwszym objawem jest pojawienie się ropnia. Po nacięciu rana nie goi się całkowicie i utrzymuje się stały lub okresowy wyciek treści ropnej powodujący brudzenie bielizny. Niekiedy chorzy odczuwają uchodzenie gazów poprzez przetokę. Czasami przetoka powstaje bez poprzedzającego ropnia i wówczas objawami są wyciek ropy i ból. 

Jakie jest leczenie przetoki?

Jedynym skutecznym leczeniem jest zabieg operacyjny. Operować należy w fazie przewlekłej (gdy nie ma ropnia). Zabieg polega na wycięciu przetoki wraz z otaczającymi tkankami i pozostawieniu rany nie zeszytej (gojenie „na otwarto”). Jak widać jest to leczenie dość długie i nieco uciążliwe. Dodatkowym czynnikiem jest możliwość nawrotu przetoki. Zbyt szybko wygojona lub niedokładnie wycięta nawraca, a następna operacja jest już o wiele trudniejsza. Przetoki umiejscawiają się w pobliży zwieraczy odbytu przez co operacja staje się trudna, bowiem istnieje ryzyko ich uszkodzenia. Niestety odsetek nietrzymania stolca po tych zabiegach jest niemały. Ostatnio wprowadza się nowe metody  diagnostyki (rezonans magnetyczny) jak i leczenia. Stosuje się specjalne zatyczki, zabiegi pod kontrolą minikamery a także nawet komórki macierzyste, mające za zadanie wygojenie przetoki. Nawracające przetoki mogą świadczyć o istnieniu choroby Leśniowskiego-Crohna, która wymaga specjalnego leczenia.

Ciekawostką historyczną jest fakt, że operacjom przetok poświęcił wiele miejsca w swym dziele Hipokrates, opracowując metodę stosowaną do dziś!. Choroba więc jak widać nęka ludzkość od tysięcy lat.

Na zakończenie jeszcze inna przypadłość zwana torbielą włosowatą. Jest to zmiana, która nie ma związku z odbytnicą, a  umiejscawia się na kości krzyżowej w okolicach początku szpary pośladkowej. Często pierwszym objawem jest zaczerwienienie i ból tej okolicy. Powstaje tam ropień, który pęka samoistnie, lub zostaje nacięty przez chirurga. Po jakiś czasie objawy mogą się powtórzyć. W innych przypadkach powstaje w tej okolicy zgrubienie a z małego otwory sączy się ropa. Choroba dotyka częściej mężczyzn, zwłaszcza obficie owłosionych, a preferencje zawodowe to kierowcy . W czasie II Wojny Światowej przypadłość te nazywano choroba jeepów.  Leczenie polega na  wycięciu w okresie bez wycieku ropy.

Reasumując choroby które nazwaliśmy „wstydliwymi” podkreślmy raz jeszcze, że celowo używamy tu cudzysłowu. ONE NIE SĄ WSTYDLIWE.  To normalne choroby jak katar czy zapalenie wyrostka. Nie wolno leczyć się samemu. Pod maską na przykład hemoroidów może kryć się rak. Błahy ropień okołoodbytniczy bywa przyczyną ogólnoustrojowego zakażenia i śmierci. Nie ma chorób wstydliwych a tylko nieuświadomieni pacjenci, który po wyleczeniu wychodząc z gabinetu lekarza mówią; „Boże, czemu ja tak długo niepotrzebnie cierpiałem?’    

 

„WSTYDLIWE” CHOROBY – CZĘŚĆ I

W artykułach miesiącach zajmowaliśmy się niektórymi chorobami jelit. W artykule o nowotworach, wspomniałem, że najczęstszą przyczyną dolegliwości ze strony dolnego odcinka przewodu pokarmowego są niegroźne lecz dokuczliwe schorzenia. Podkreśliłem jednak i robię to raz jeszcze, że nie wolno samemu stawiać rozpoznania i leczyć się.  Koniecznie trzeba odwiedzić chirurga!  Może się zdarzyć, że u osoby od lat "leczone"j z powodu na przykład hemoroidów rozwinął się rak. Każda zmiana w charakterze czy wyglądzie stolca, powinna skłaniać do konsultacji z lekarzem. Obserwujmy stolec codziennie, a zwłaszcza gdy jego wydaleniu towarzyszy ból czy inne niemiłe dolegliwości. Nie bójmy się i nie unikajmy badania odbytnicy przez chirurga. To miejsce niczym nie różni się od innych okolic ciała!

Po tym wstępie przejdźmy do rzeczy. Odbytnica to ostatni odcinek (około 20 cm) jelita grubego. Jej ujście zewnętrzne nazywamy odbytem. Najważniejszą rolę odgrywają w nim zwieracze. To dwa okrężne mięśnie, które zamykają odbyt, powodując utrzymywanie gazów i stolca. Są one zależne od naszej woli i dzięki nim możemy oddać stolec lub gazy w miejscu i czasie jaki nam odpowiada. Nie należy jednak przesadnie unikać oddawania stolca, gdy czujemy taka potrzebę, gdyż prowadzi to do tak zwanych zaparć nawykowych. U osób chorych na cukrzycę w przypadkach znacznych odchyleń w glikemii, mogą zdarzać zaburzenia perystaltyki powodujące zaparcia bądź biegunki. 

Istnienie zwieraczy odbytu powoduje podwyższenie ciśnienia w odbytnicy, obecność fałdów błony śluzowej, różnego rodzaju gruczołów oraz kału zawierającego olbrzymią ilość bakterii, stwarza korzystne warunki do powstawania różnego rodzaju procesów chorobowych w tej okolicy. Ich wspólną cechą jest znaczna bolesność, spowodowana bogatym unerwieniem okolicy krocza.  Typowy obraz pacjenta z tego typu schorzeniem, to człowiek  który woli stać lub siada na jednym pośladku. Choć jak wspomniałem choroby te zwykle nie są niebezpieczne, w przypadku np. ropni okołoodbytniczych nieprawidłowo leczonych ( lub nie leczonych) mogą prowadzić do poważnych komplikacji.

Jakie choroby najczęściej lokalizują się w okolicy odbytu?

Zacznijmy więc od najbardziej popularnego schorzenia odbytu czyli hemoroidów. Zwane są ona także guzkami krwawniczymi, a czasami choć nazwa ta nie jest  poprawna żylakami odbytu.  Okazuje się, że każdy z nas posiada hemoroidy, są one bowiem składnikiem mechanizmu zwieraczowego odbytu - zapobiegają częściowo bezwiednemu odchodzeniu gazów. Dopiero zmiany chorobowe w ich obrębie powodują, że stają się one dokuczliwe. Zaczynają krwawić, co objawia się obecnością pasemek krwi na stolcu a z biegiem czasu zsuwają się w dół i pojawiają się na zewnątrz odbytu. Początkowo są tylko powiększone i okresowo pokrwawiają (I stopień) II stopień to guzki wypadające poza odbyt po oddaniu stolca ale cofające się samoistnie. W III stopniu choroby wypadają poza odbyt przy kaszlu, kichaniu czy oddawaniu moczu i oczywiście defekacji i trzeba je odprowadzić palcem. Stopień IV to stan, gdy cały czas hemoroidy są na zewnątrz odbytu i nie można ich odprowadzić. Oprócz krwawienia objawami choroby jest ból, często bardzo dokuczliwy, świąd, zanieczyszczanie bielizny czy nawet częściowe nietrzymanie stolca. Wypadnięty hemoroid może ulec zakrzepowi co manifestuje się nagłym, niezwykle silnym bólem. Taki stan wymaga szybkiej operacji.

Dlaczego i u kogo powstają hemoroidy?

Wspomniałem, że każdy posiada niezmienione hemoroidy. Dlaczego ulegają one zmianom chorobowym? Problem nie jest do końca wyjaśniony. Najprawdopodobniej odgrywa tu rolę konsystencja stolca i skłonności do nawykowych zaparć. Twardy stolec spycha guzki w dół, powodując ich niedokrwienie i uszkodzenie. Taki stan trwający kilka lat powoduje całkowite wypadnięcie guzków. Ciąża również sprzyja wypadaniu hemoroidów na skutek zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej. U wielu kobiet wkrótce po porodzie pojawia się krwawienie i wypadanie hemoroidów. Stany zapalne w odbytnicy również sprzyjają rozwojowi choroby. Nie bez znaczenia jest dieta. Alkohol, kawa, mocna herbata i przyprawy mogą powodować  opisane objawy lub  nawroty wyleczonych uprzednio zmian.

Kiedy i jak się leczyć?

Przede wszystkim należy upewnić się czy to rzeczywiście hemoroidy są przyczyna naszych dolegliwości. Podstawowym badaniem jest oglądanie okolicy odbytu i badanie palcem. W przypadkach wątpliwych chirurg wykona nam rektoskopię czyli oglądanie wnętrza odbytnicy. Po potwierdzeniu diagnozy początkowe leczenie jest zachowawcze. W wielu przypadkach jest ono całkowicie skuteczne. Dotyczy to zmian w stopniu I i II. Należy usunąć z diety szkodliwe, wymienione powyżej produkty, a przede wszystkim zadbać aby stolec nie był twardy. Najprostszą metodą jest zwiększenie ilości wypijanych płynów. Poza tym w naszej diecie musza znaleźć się takie produkty ja warzywa, owoce (oprócz bananów), otręby i chleb razowy. Ta tak zwana bogatoresztkowa dieta powoduje zmiękczanie stolca i ustąpienie zaparć. U cukrzyków rzecz jasna, dietę należy skonsultować z diabetologiem.  Leczenie dietetyczne uzupełnia się lekami. Najczęściej stosujemy preparaty doustne  diosminy (leki flebotropowe), które poprawiają przepływ krwi w guzkach i powoduje ustępowanie obrzęku. Duże znaczenie mają również czopki i maści. Bardzo ważne jest uregulowanie wypróżnień. Nie należy przede wszystkim bez potrzeby ich unikać.

Leczenie operacyjne zaleca się w stopniu III i IV choroby, przy występowaniu obfitych krwawień jak również przy zakrzepicy i zapaleniu wypadniętego guzka. Metod leczenia operacyjnego jest wiele i każdy ośrodek chirurgiczny ma opracowane własne sposoby postępowania. Na granicy leczenia zachowawczego i operacyjnego znajduje się zakładanie na guzki specjalnych gumek, które powodują ich niedokrwienie i samoistne odpadanie, zamrażanie i obliteracja ( podawanie igłą specjalnej substancji, która powoduje włóknienie i zmniejszanie się guzka). Takie zabiegi nie wymagają znieczulenia, lecz najczęściej należy go kilkakrotnie powtórzyć. Te ostanie metody staja się coraz bardziej popularne.

Ściśle operacyjne techniki wymagają znieczulenia ogólnego lub zewnątrzoponowego. Polegają one na wycinaniu guzków i podwiązywaniu naczyń doprowadzających do nich krew. Wprowadzono do chirurgii hemoroidów staplery to jest specjalne urządzenia mechaniczne do wycinania obszaru błony śluzowej odbytnicy wraz z guzkami lecz metoda ta nie zyskała popularności (bywały powikłania dość ciężkie).

Wszystkie te metody maja swoje plusy i minusy i chirurg dobiera je indywidualnie do każdego pacjenta. Przy bardzo zaawansowanych zmianach operacje wykonuje się dwa lub trzy razy, gdyż wycięcie wszystkich zmian spowodowały zwężenie odbytu.

Następne schorzenie dające znaczne dolegliwości to szczelina odbytu. Jest ona niegojącym się pęknięciem błony śluzowej odbytnicy. Trwa w niej przewlekły stan zapalny. Każde wydalenie stolca powoduje silny ból i szczypanie. W skrajnych przypadkach chory unika wypróżnień co może być przyczyną poważnych następstw. Na stolcu może pojawić się krew.  Często szczelinie towarzyszy mały guzek na zewnątrz odbytu (tzw. wartowniczy) mylony z hemoroidem.

Zachowawcze leczenie szczeliny polega podobnie jak w przypadku hemoroidów regulacji wypróżnień. Zmiękczenie stolca i zastosowanie maści i czopków  prowadzi nieraz do ustąpienia objawów. Stosuje się też maści zawierające nitroglicerynę , które powodują zwiotczenie zwieracza odbytu , gdyż uważa się że jego zwiększone napięcie podtrzymuje obecność szczeliny. Bardzo dobrze działa nasiadówka z ciepłej wody po oddaniu stolca przez około 10 min. Napięcie zwieracza zmniejsza się wtedy znacząco a umycie okolicy z kału znosi częściowo ból. Oporna na leczenie zachowawcze szczelina jest wskazaniem do zabiegu operacyjnego. Polega on na rozszerzeniu odbytu i wycięciu zmienionych zapalnie tkanek, a także niekiedy przecięcie części aparatu zwieraczowego. Operacje obarczone są jednak niebezpieczeństwem nietrzymania stolca. 

Duży niepokój mogą wzbudzić zmiany wokół odbytu zwane kłykcinami kończystymi. Są to   miękkie narośla łatwo krwawiące po kontakcie z papierem toaletowym. Ich przyczyną są wirusy, podobne do tych, które powodują brodawki na palcach (popularne kurzajki). Kłykciny należy usunąć, gdyż po kilku latach mogą zmienić się w nowotwór. Można to osiągnąć stosując specjalne płyny lub maści, lecz zazwyczaj najpierw usuwa się je chirurgicznie.  

 

W części drugiej omówimy zapalne choroby odbytu i odbytnicy- ropnie i przetoki oraz torbiel włosowatą.