STOMIA JELITOWA- WYROK CZY OCALENIE

Żeby zrozumieć istotę stomii jelitowej, musimy przypomnieć sobie podstawowe wiadomości z anatomii przewodu pokarmowego (w Internecie znajdą państwo mnóstwo schematów p. pokarmowego)). Możemy przyjąć, że jest to jest to twór rurowaty, z miejscowymi poszerzeniami i zwężeniami, którego zadaniem jest przeprowadzenie reakcji chemicznych zwanych ogólnie trawieniem.  Rozpoczyna się w jamie ustnej, a kończy się w odbycie. Jest to system szczelny, zaś jego przedziurawienie w jakimkolwiek odcinku stanowi śmiertelne zagrożenie. „Odczynniki” do trawienia produkuje sama „rura” (choćby żołądek), a także narządy leżące w pobliżu i łączące się z przewodem pokarmowym za pomocą przewodów i przewodzików. Wymieńmy ślinianki, wątrobę, trzustkę. Jeszcze jedna uwaga anatomiczna, która jest niezwykle istotna dla losów pacjentów ze stomią. Na końcu drogi znajdują się zwieracze odbytu, a właściwie ujmując aparat zwieraczowy. Składa się on z mięśni zwieraczy (wewnętrzny i zewnętrzny), a także odcinka końcowego odbytnicy z receptorami informującymi mózg o potrzebnie wypróżnienia, a także i to chyba najważniejsze, konsystencji spodziewanego wypróżnienia (gaz, płynny stolec, stały stolec). Zawsze tłumaczę studentom, że prawidłowe działanie tego systemu jest niezwykle istotne w sytuacjach towarzyskich. Integralność owego systemu jest warunkiem sine qua non odtworzenia ciągłości p. pokarmowego po wyłonieniu stomii. Ale o tym za chwilę.

Prócz anatomii kilka słów poświećmy fizjologii. Poszczególne odcinki „rury” wykonują różne zadania. Trawienie i wchłanianie pokarmu zachodzi w górnej części, począwszy od jamy ustnej (ślina), a skończywszy na zastawce Bauhina, czyli połączeniu jelita cienkiego z grubym. Treść w jelicie cienkim zawsze jest płynna i taka, uprzedzając nieco tekst, będzie w stomii wytworzonej w tym odcinku. W jelicie grubym trawienie zachodzi w minimalnym stopniu, tu głównie wchłaniana jest zwrotnie woda i powoli tworzy się kał. Stomia w tym odcinku wydziela treść zbliżoną lub tożsamą z kałem. 

Przejdźmy zatem do zasadniczego pytania. Co to jest stomia? Nazwa pochodzi z greki i oznacza  otwór lub usta (stąd stomatologia). Kiedy mówimy stomia, zazwyczaj na myśli mamy jelito. Moi studenci też tak odpowiadają : "połączenie jelita ze skórą....". Wtedy mówię im, że to jest tak, jak w wierszu Majakowskiego "mówimy partia, a w domyśle Lenin". Na oddziale chirurgii, zazwyczaj myślimy o stomii jelitowej. Pojęcie to jest jednak znacznie  szersze i oznacza "połączenie narządu posiadającego światło ze skórą". Jakiego narządu? Oczywiście także jelita, bo posiada światło, ale też i żołądka (gastrostomia), moczowodu (ureterostomia), nerki (nefrostomia) czy tchawicy (tracheostomia). Czy to już koniec definicji? Nie. Jest jeszcze jej druga część - "wykonane w sposób intencjonalny". Krótko mówiąc, chirurg chciał lub musiał, wobec zastanej w brzuchu sytuacji, wykonać stomię. A czy takie połączenie może powstać w inny sposób niż za pomocą noża chirurga? Może. Wyobraźmy sobie, że guz jelita nie jest leczony. Rośnie i powoli nacieka ścianę brzucha. Po pewnym czasie przeżre powłoki i skórę, a treść kałowa zacznie się wylewać na zewnątrz. To nie stomia. To przetoka. Innymi słowy, przetoka to połączenie narządu posiadającego światło ze skórą, ale powstałe wskutek procesu chorobowego. Również powstają w procesie chorobowym (ch. Leśniowskiego-Crohna, uchyłki) przetoki wewnętrzne, pomiędzy pętlami jelitowymi czy pomiędzy jelitem a innymi narządami np. z pęcherzem moczowym. Rdzeń językowy "stomia", występuje też w łacińskich nazwach wewnętrznych chirurgicznych połączeń narządów. I tak przykładowo jeśli zespalamy żołądek z jelitem, taki rodzaj operacji nazwiemy "gastrojejunostomia".  

Będziemy zatem mówić o stomiach przewodu pokarmowego. Czy jest to w Polsce problem? Wykonuje się tu 6-8 tys. zabiegów wyłonienia stomii (w roku 2014:  5705 kolostomii, 1021 ileostomii, 1031 urostomii.). W kraju obecnie żyje ok. 40 tys. pacjentów ze stomią (w roku 2014: 35 377 osób z kolostomią i 6270 osób z ileostomią). Wiemy już zatem co to jest stomia i jaka jest skala problemu. Zastanówmy się teraz jakie rodzaje tego typu połączeń wykonuje się i dlaczego. Na początek dwie wielkie grupy. Stomie odżywcze i wydalnicze. Wróćmy na chwilę do anatomii i fizjologii odżywiania. Proces rozpoczyna się w jamie ustnej. Już tam enzymy zawarte w ślinie inicjują proces trawienia. Kęs pokarmowy przechodzi przez przełyk do żołądka, gdzie następne enzymy i skurcze narządu,  dzielą go na coraz drobniejsze cząstki. Fala perystaltyczna żołądka, przepycha treść do dwunastnicy. Tu dołącza się żółć z wątroby i przebogaty w enzymy, sok trzustkowy z tego narządu. Wymieszany z enzymami i żółcią pokarm zaczyna długą wędrówkę przez jelito cienkie, nadal dzielony na molekuły białek, tłuszczów i cukrów. Wszystko co cenne i potrzebne organizmowi jest wchłaniane do krwioobiegu. Pozostała część papki pokarmowej przechodzi do jelita grubego, gdzie odciągana jest woda i powoli tworzy się kał, wydalany przez odbytnicę. Jeśli przeanalizujemy ten mechanizm nie będzie tajemnicą, że przetoki odżywcze staramy się zakładać jak "najwyżej" (blisko żołądka), zaś wydalnicze jak "najniżej" czyli w pobliżu fizjologicznego  odbytu. Chodzi o to, żeby pokarm podawany do stomii odżywczej miał jak najdłuższą drogę do wchłaniania, zaś treść ewakuowana przez stomię wydalniczą, była jak najbardziej "strawiona". Stomie odżywcze to zatem gastrostomia (na żołądku) lub jejunostomia (na górnej części jelita cienkiego). Służą do karmienia nieprzytomnych, po udarach mózgu, ludzi po ciężkich urazach twarzoczaszki, pacjentów z nowotworami gardła czy przełyku i w jeszcze kilku podobnych sytuacjach.

Stomie wydalnicze wytwarza się na dolnej części jelita cienkiego i jelicie grubym. W dalszej części artykułu zajmiemy się właściwie tylko nimi. Zasadnicze pytanie zatem brzmi: "Dlaczego wyłania się stomie?". Odpowiedź jest stosunkowo prosta: "Aby wyprowadzić treść pokarmową (kał) poza organizm w przypadku, gdy fizjologiczne drogi są czasowo, lub na stałe niewydolne lub też,  aby czasowo treść pokarmowa (kał) omijała jakiś fragment przewodu pokarmowego". Te ten drugi rodzaj stomii, nazywamy stomiami protekcyjnymi.  Jeszcze do tego tematu wrócimy. I w tym momencie dochodzimy do podziałów stomii jelitowych na rodzaje. Pierwszy jest oczywisty i wynika z anatomii i fizjologii. To stomie wyłaniane na jelicie cienkim - ileostomie, oraz na jelicie grubym - kolostomie. Różnią się nie tylko miejscem wyłonienia, ale przede wszystkim rodzajem treści, jaka z nich się wydziela. Treść kolostomii jest, o czym już wspomnieliśmy,  w zasadzie tożsama z kałem. Zadaniem bowiem jelita grubego, jest zagęszczanie treści jelitowej i tworzenie kału. Dlatego worki kolostomijne są zamknięte. Wydzielina z ileostomii jest i zawsze będzie płynna. Jelito cienkie nie zagęszcza treści. Choćby stomia pracowała 30 lat, nic się nie zmieni. Worki ileostomijne są otwieralne, aby stomista mógł po jakimś czasie wylać płynną treść. Wielu pacjentów sądzi, i co gorsza czyni to, że zmniejszenie ilości wypijanych płynów spowoduje spadek wydzielania ze stomii. Nic bardziej błędnego!  Stomia będzie wydzielać tyle samo  albo i więcej, natomiast stomista będzie miał poważne zaburzenia elektrolitowe i niewydolność nerek, grożące śmiercią. Są też pewne techniczne różnice w wytwarzaniu tych rodzajów stomii. Kolostomia zazwyczaj wyłaniana jest po stronie lewej , a ileostomia, po prawej. Oczywiście sytuacja śródoperacyjna może wymusić inną lokalizację. Ileostomie są bardziej wypukłe w stosunku do tych na jelicie grubym.

Dla pacjenta to pytanie jest najważniejsze. „Czy mam szansę na likwidację stomii?”. Odpowiedź wydaje się początkowo prosta. Czasami pacjent już przed operacją wie, że będzie miał stomię. Wtedy może wraz z lekarzem wybrać miejsce na jej wyłonienie. Elementem dyskryminującym oba rodzaje stomii,  jest zachowanie nienaruszonych przez chorobę i/lub zabieg chirurgiczny, zwieraczy odbytu, a właściwie wspomnianego wyżej aparatu zwieraczowego.  Innymi słowy jeśli zwieracze będą wycięte wraz z guzem (np. operacja Milesa)  nie ma szansy na powrót do fizjologii. Jeśli pozostaną (np. operacja Hartmanna),  taka szansa jest. Tak, szansa, a nie pewność. Dlaczego? Po wytworzeniu czasowej stomii z przyczyny nowotworowej trzeba odczekać około roku. W tym czasie jest stosowane leczenie onkologiczne (chemioterapia, radioterapia). Nie ma mowy o ponownej operacji w tym okresie. Ponadto obserwuje się czy nie dojdzie do przerzutów. Jeśli tak, to również nie wykonuje się zabiegu odtwórczego. Trzeba wziąć pod uwagę stan ogólny operowanego. Wyobraźmy sobie 90-latka, który na ostrym dyżurze miał wyłonioną czasową kolostomię. Z trudem wyprowadzono go z ciężkiej choroby i żyje. Jednak jest po dwóch zawałach, usunięciu nerki, ma niewydolność oddechową. Czy zaproponujemy mu ponowny zabieg? Oczywiście że nie, bo raczej tym razem by nie przeżył. Tak więc tak naprawdę, decyduje pozostawienie zwieraczy, dobry stan chorego i brak rozwoju choroby podstawowej. Literatura medyczna podaje, że mniej niż 50% czasowych stomii jest likwidowanych.  W ostatnich latach pojawiły się nowe techniki operacyjne, budzące nadzieję na zachowanie zwieraczy. Są to połączenia metod laparoskopowych i endoskopowych. Można je zastosować jednak w wybranych, raczej mało zaawansowanych nowotworach. Reasumując wiele czynników, prócz pozostawienia zwieraczy, decyduje o możliwości przywrócenia fizjologicznego wydalania stolca.

I wreszcie trzeci podział.  Stomie końcowe (jednolufowe) i boczne (dwulufowe). Pierwsze są częstsze. Odciętą w jakimś miejscu część jelita wszywa się w otwór w ścianie brzucha. W przypadku stomii dwulufowej wszywa się pętlę jelita i następnie otwiera się ją tak, że powstają dwa otwory. Jeden służy do odprowadzania treści pokarmowej (kału) , drugi drenuje część jelita poniżej stomii. Te stomie są prawie zawsze czasowe i często służą do protekcji zespoleń czy tak zwanych zbiorników jelitowych.

Przypomnijmy  zatem  jeszcze raz kiedy istnieje potrzeba wyłonienia stomii? To, jak wiemy,  zależy od jej typu. I tak:

1.      Stomia odżywcza – kiedy przewód pokarmowy jest sprawny, lecz istnieje czasowa lub stała niemożność odżywiania droga doustną. To głównie chorzy neurologiczni. Po udarach, ale także pacjenci ze zmianami w obrębie twarzoczaszki (np. rak jamy ustnej, poważne obrażenie tej okolicy itp.)

2.      Stomia odbarczające – kiedy trzeba odprowadzić czasowo  lub na stałe treść jelitową poza organizm

3.      Stomie protekcyjne -  służą do czasowego odprowadzenia treści jelitowej, tak, aby nie dochodziła ona do miejsca zespolenia  jelitowego lub zbiornika jelitowego ( w pewnych operacjach odtwórczych), ułatwiając w ten sposób gojenie się zespoleń. 

 

Każda operacja chirurgiczna, nawet z pozoru prosta (choć takich nie ma), może generować powikłania.  Wytworzeniu stomii, towarzyszy zazwyczaj duży zabieg resekcji jelita lub podobny. Pacjent znajduje się niekiedy w ciężkim stanie, stąd sama operacja i choroba , stanowi dla niego duże zagrożenie. Stomia jest niefizjologiczna. Co to oznacza? Otóż to, że w warunkach zdrowia, wydalanie stolca (lub przyjmowanie pokarmu) odbywa się w miejscach organizmu, które są do tego przygotowane poprzez odpowiednie mechanizmy, a przede wszystkim dzięki obecności tkanki przeznaczonej do kontaktu ze stolcem, czy pokarmem. Jama ustna i odbyt to otwory naturalne, powstałe w wyniku rozwoju zarodka. „Dziura”, jaką wykonuje chirurg w powłokach brzusznych, aby wyprowadzić jelito lub wprowadzać sondę odżywczą, jest traktowana przez mechanizmy obronne organizmy jako rana. Skóra brzucha jest odporna na urazy mechaniczne, ale nie na enzymy, czy inne substancje zawarte w stolcu. Powoli staje się więc jasne, czemu nawet najlepiej wykonana stomia, będzie przyczyną powikłań.

W chirurgii, powikłania najczęściej dzieli się na miejscowe i ogólne, oraz wczesne i późne. Większość niekorzystnych następstw stomii  to zmiany miejscowe. Powikłania ogólne, wynikają raczej ze stanu pacjenta i rodzaju choroby. Przykładowo niedożywienie w przebiegu raka powoduje zaburzenia gojenia ran, w tym i oczywiście stomii. Chory w podeszłym wieku, jest bardziej narażony na pooperacyjne zapalenie płuc, czy zawał serca. Omówimy więc raczej powikłania miejscowe, gdyż ogólne leczą kardiolodzy, interniści czy neurolodzy (udary). Wczesne pojawiają się , jak sama nazwa wskazuje, wkrótce po zabiegu. Często niestety wynikają z błędu operatora, lub też, z trudnej sytuacji śródoperacyjnej. Jakie to zatem powikłania? Niedokrwienie stomii.  Wynika z co najmniej dwóch przyczyn. Pierwsza, to złe przygotowanie fragmentu wyłanianego jelita. Jeśli zbyt szeroko usuniemy naczynia zapewniające ukrwienie końcowej części jelita, dochodzi do zasinienia, a nawet martwicy jelita. Stomia musi być zatem obserwowana w pierwszych dniach po wyłonieniu (przezierne worki). Na szczęście niedokrwienie, bardzo czeto,  dotyczy tylko błony śluzowej, która ulega złuszczeniu, a na jej miejsce narasta nowa. Jeśli jednak zmiany dotyczą całej grubości jelita , trzeba wykonać ponową operację i wyłonić zdrową część. Niedokrwienie może też występować w przypadku zbyt ciasnego otworu w powłokach. Po prostu ucisk powoduje zatrzymanie, lub zmniejszenie napływu krwi. Częściej następstwem takiego stanu jest obrzęk jelita, wynikający z ucisku żył odprowadzających krew. Obrzęk ustępuje najczęściej sam po kilku dniach, lub trzeba poszerzyć otwór (można zastosować znieczulenie miejscowe).

Krew w stomii zawsze budzi niepokój. Krwotoki niebezpieczne dla życia po wyłonieniu stomii zdarzają się bardzo rzadko, a jeśli wystąpią to raczej nie dotyczą naczyń samej stomii. Niekiedy trzeba podkłuć, lub skoagulować jakieś małe naczynko, sączące krwią (wielu chorych przyjmuje leki przeciwkrzepliwe). W dalszym okresie „używania” stomii, mogą pojawić się  pokrwawiania, związane z mikrourazami śluzówki. Krwawienie ze światła stomii (lub stolec zmieszany z krwią) zawsze wymaga konsultacji z lekarzem.

Prawidłowa kolostomia, a zwłaszcza ileostomia jest wypukła. Zapadnięcie stomii może wystąpić jako powikłanie wczesne lub późne. Śluzówka jelita, zamiast powyżej poziomu skóry, widoczna jest w głębi otworu. Przyczyna wczesną jest zbyt oszczędne uwolnienie jelita, które po prostu cofa sie w kierunku jamy brzusznej. Może dojść do rozerwania szwów pomiędzy jelitem a skórą. Niekiedy udaje się podszyć jelito i powoli zaczyna się ono wyłaniać. Całkowite wpadnięcie, a zwłaszcza zaciekanie kału do brzucha, wymusza ponowny zabieg.  Powikłanie to może także wystąpić w późniejszym okresie funkcjonowania stomii, zwłaszcza jeśli pacjent przytyje. Powiększająca się warstwa tkanki podskórnej powoduje, że jelito powoli zapada się w głąb. W przypadkach ekstremalnych trzeba wykonać reperację.

W pewnym sensie z zapadnięciem współistnieje brak zrostu pomiędzy skórą, a śluzówką jelita. Przyczyny tego wczesnego powikłania, są rozmaite. Oprócz wspomnianego zbyt dużego napięcia jelita, w grę wchodzi niedokrwienie , a także niedożywienie (brak białek  powodujących gojenie rany). Leczenie zależy od przyczyny i niestety, w wielu przypadkach wymaga interwencji chirurgicznej. 

Jeśli nie wystąpią powikłania wczesne,  pacjent opuszcza szpital. Najważniejszą sprawą jest nauczenie się obsługi sprzętu przez samego pacjenta, lub osobę opiekującą się nim. Jedną z najczęstszych przyczyn późniejszych problemów są błędy w aplikacji sprzętu. Źle docięta płytka, złe przygotowanie skóry, zbyt długi czas pozostawania niezmienionego sprzętu , to tylko pierwsze z brzegu przykłady. Powikłania  późne, definiowane są jako powstałe po opuszczeniu szpitala, lub co najmniej miesiąc po zabiegu. Najczęściej są to zmiany skórne wokół stomii. Przyczyn jest wiele. Uczulenie na dany sprzęt, zaciekanie wydzieliny pod płytkę, źle dopasowany ( przycięty) otwór w płytce i inne. Leczenie jest wielospecjalistyczne i wymaga konsultacji dermatologa. Należy zacząć od oceny aplikacji sprzętu, a następnie o ile to nie pomoże zmienić go  a produkt inne firmy. Leczenie miejscowe to domena dermatologów. Bardzo ważne jest to, aby unikać używania do oczyszczania okolicy stomii, takich substancji jak alkohol czy eter.  Powodują one uszkodzenie naskórka i wręcz ułatwiają działanie szkodliwych czynników na skórę.

Wypadanie stomii może być poważnym problemem. Jeśli jest ono minimalne i nie zaburza aplikacji sprzętu, można przyjąć postawę wyczekująca.  Jeśli jednak dochodzi do zaburzeń pracy stomii czy trudności z zakładaniem worków, trzeba najczęściej wykonać zabieg korygujący.

Przepuklina okołostomijna to powikłanie późne, które zdaniem wielu ekspertów, występuje prawie zawsze. Wszystko zależy od długości życia ze stomią. Jak każda przepuklina, nie cofnie się ona sama. Co więcej, jest wysoce prawdopodobne, że będzie się powiększać i powodować trudności z aplikacją sprzętu. Może też dojść, jak w przypadku innych przepuklin, do uwięźnięcia i niedrożności jelit. Kiedy operować? Jeśli przepuklina powiększa się i zaczyna sprawiać kłopoty. Obecnie stosuje się kilka technik operacyjnych z użyciem siatek, w tym również laparoskopowo. Nie są to zabieg łatwe, a prawdopodobieństwo nawrotu niestety istnieje. Każdy przypadek należy indywidualnie omówić z chirurgiem , mającym duże doświadczenie w tego typu zabiegach.   

Podsumujmy zatem zalety stomii:

1.      Wyleczenie lub etap leczenia choroby

2.      Często ratuje lub przedłuża  życie (niedrożność, perforacja)

3.      Zapewnia możliwość odżywiania przez okres choroby lub do końca życia

Niedogodności:

1.      Niewątpliwie obniża jakość życia

2.      Potrzeba zaopatrywania w odpowiedni sprzęt

3.      Problemy psychologiczne i seksualne

 

Wielu znany ludzi miało i ma stomię. Należeli do nich Jan Kobuszewski i Papież Jan Paweł II. Pan Jan miał ja ponad 30 lat (stała) i z humorem opowiadał o swoich problemach stomijnych. Papież miał wykonaną operację Hartmanna (stomia czasowa) po zamachu w 1981. Wielu stomistów zajmuje odpowiedzialne stanowiska, uprawia sporty ekstremalne. Na pytanie zadane w tytule muszą sobie Państwo odpowiedzieć sami. Kilkadziesiąt tysięcy stomistów już to zrobiło!