W
połowie XIX wieku James Young Simpson
(1811 - 1870), szkocki ginekolog, który wsławił się wprowadzeniem chloroformu
do anestezji, stwierdził: "Pacjent leżący na naszym stole operacyjnym, jest
bardziej narażony na śmierć, niż żołnierz pod Waterloo" . Istotnie
była to prawda. Inny słynny chirurg, James Syme (1799- 1870), twórca jednej z
metod amputacji kończyny dolnej, podał śmiertelność po takich zabiegach, w
najlepszych wówczas ośrodkach. Wynosiła ona przykładowo w Edynburgu - 43%,
Bostonie - 26% a w Londynie - 23%. To tylko amputacje. W Monachium, w owym
czasie, 80% operowanych cierpiało i umierało z powodu szpitalnego zakażenia ze
zgorzelą. Ciekawe zatem było spostrzeżenie Mikołaja Pirogowa (1810-1881),
rosyjskiego chirurga i anatoma. Zauważył
on, że pacjenci po amputacji wcześnie wypisani do domu, mimo pozornie gorszej
opieki, przeżywali w znacznym odsetku. Jeszcze
do tego wrócimy. Cofnijmy się nieco w czasie, do starożytności. Czy wiedziano
coś o potrzebie dezynfekcji, a może, antycypowano już aseptykę i antyseptykę? Rozumiano,
że zwłoki mogą być przyczyną zarazy. Biblia, zwłaszcza Księga Kapłańska, pełna
jest nakazów, które dziś nazwalibyśmy
higienicznymi. Zwierzęta podzielono na
"czyste" i "nieczyste". Są tam również wskazówki, co należy
czynić, jeśli dojdzie do kontaktu z padliną lub "nieczystością" :
"Każdy, kto dotknie się padliny, będzie nieczysty aż do wieczora.
Każdy, kto będzie niósł padlinę, niech wypierze ubranie i pozostanie
nieczysty aż do wieczora. To są rzeczy nieczyste dla was!" (Kpł. 11,
29-38 ).
Znano
też dezynfekujące działanie siarki. Kiedy Odys, powróciwszy z tułaczki, pozabijał zalotników Penelopy, rozkazał
pomieszczenie wykadzić właśnie dymem siarczanym:
"Nic
nie wiem, jak to było: li przez grube mury
Dolatywał do komnat naszych jęk ponury,
Gdy ich w izbie mordował; a my, drżące z trwogi,
Siedziałyśmy zamknięte, póki syn twój drogi
Mnie stamtąd nie wywołał. Wchodzę z nim do izby
I widzę tam Odysa: w środku stał, wśród ciżby
Samych trupów, leżących na kamiennym toku.
Byłabyś się cieszyła z strasznego widoku:
Jak ten lew stał w pośrodku, wszystek w krwi i kurzu!
Teraz ich ciała leżą pod bramą w podwórzu,
On zaś siarczanym ogniem wziął się w izbach kadzić".
Siarkę
doceniali też lekarze hinduscy.
Sushruta
– żyjący w
VI wieku p.n.e. indyjski chirurg
i twórca systemu medycznego, zwanego ajurweda, uważany za ojca chirurgii
plastycznej, nakazywał pomieszczenia w których operował, traktować dymem
płonącej siarki. Wiedza o tym przetrwała i w średniowiecznej Europie. W czasie
epidemii,
także sięgano po tę metodę. Prawdopodobnie
ówcześni lekarze, a także zwykli ludzie, poszukiwali innych preparatów,
mogących dezynfekować pomieszczenia związane z zarazami. Były to zarówno obory,
jak również domy i pałace. Drogą tych obserwacji i eksperymentów zwrócono uwagę
na rtęć. Matthaeus Platearius (?- 1161), syn Troty z Salerno, rozpoczął
stosowanie tego pierwiastka jako antyseptyku.
Około roku 1492 we Włoszech, zaczęto traktować ją
jako lek
na kiłę, używany nawiasem mówiąc, aż do wieku XIX. W 1705 Homberg
zastosował sublimat (chlorek rtęci) jako preparat przeciw gniciu drewna.
Antybakteryjne działanie tego związku udowodnił w XIX w. Robert Koch.
Budowniczowie statków, zauważyli że drewno podlega gniciu i wegetują na nim
glony. Nie dotyczyło to miedzi, stosowanej jako łączniki i ozdoby. Czyżby
znajdowało się w niej coś, co zabija "złe substancje"?
Francuscy winiarze, stosują od wieków,
miksturę z Bordeaux (siarczan miedzi z wapnem gaszonym).
W 1767
Boissieu i
Bodenare
polecali
ten preparat do konserwacji drewna. Do dziś,
wiele środków ochrony roślin oparta jest na związkach miedzi. Zarówno kwasy jak
i zasady, również znalazły zastosowanie w odkażaniu przedmiotów i pomieszczeń. Egipcjanie
używali wina palmowego i octu do płukania jam ciała przed balsamowaniem. Celsus
(I w. n.e.) zalecał płukanie ran
brzucha
octem. W 1676 Van Leeuwenhoek, zauważył pod mikroskopem (własnej konstrukcji),
że drobnoustroje giną od kwasów. Nie łączył on jednak ich z chorobami, o czym
jeszcze wspomnimy. Giovani Maria Lancisi (1654-1720) – lekarz i szambelan
papieski, w 1715 stosował
kwasy do
dezynfekcji obiektów związanych z zarazą. Doceniał także rolę alkaliów. Podczas
wspomnianej wyżej zarazy - epidemii pomoru bydła (księgosusz),
nakazał odkażanie sodą wszelkich urządzeń, z
którymi miały styczność zwierzęta. Ważną rolę tego środka, potwierdził
edyktem cesarz Karol VI, a dotyczyło to
również innych plag. Erazm Darwin
(dziadek Karola) stwierdził, że w
czasie zarazy bydła należy zabić wszystkie sztuki w promieniu 5 mil od ogniska,
a zwłoki zakopać przesypując wapnem gaszonym.
Prócz środków chemicznych, stosowano także metody fizykalne. Najbardziej
oczywista była wysoka temperatura. Według Biblii, żołnierze hebrajscy wracający
z wojny, musieli spalić swoją odzież , a przedmioty niepalne, zanurzyć we
wrzącej wodzie. W Średniowieczu, rzeczy osób zmarłych na choroby zakaźne,
palono. Podobne zalecenia wydali Fryderyk Wielki Pruski (1716) pod groźbą
chłosty za zaniechanie, oraz w 1730 cesarz Karol VI. Słynny chemik francuski Lavoisier
w 1782 zalecał gotowanie rzeczy noszonych przez chorych na gruźlicę. W 1784,
Rada Królestwa Francji nakazała właścicielom chorych zwierząt, spalenie
lub wyparzenie wszelkich obiektów mających z
nimi styczność. Bates (1713) doradzał spalenie ciał chorego bydła z następową
dezynfekcją obór i pozostawianiem ich
pustych
na trzy miesiące. Co ciekawe, tej opinii nie podzielali Mead
i Layard, twierdząc że „cząstki zarazy” są
roznoszone przez wiatr. Wspomnianą siarkę aplikowano poprzez fumigację (łac.
fumigatio
– dymienie). Palono rozmaite substancje, o których sądzono, że mają działanie
odkażające. Oto przykłady składników fumigacyjnych z roku 1752: „
Mokry
proch, smoła, dziegieć, siarka, tytoń, kadzidło, jałowiec i jagody laurowe” i
z 1805: „
proch strzelniczy, sól kuchenna i pokruszone jagody jałowca i
drewno laurowe”. Technikę fumigacji
zalecał już Hipokrates w 429 p.n.e. w czasie epidemii w Atenach, a także
w tym samym czasie,
Wegetiusz (Rzym) i
Hierocles (Grecja). W późniejszych wiekach nie straciła ona znaczenia. Na
obrazach przedstawiających średniowieczne epidemie widzimy ludzi , którzy za
pomocą specjalnych pochodni "odkażają" morowe powietrze dymem.
Wspomniany
już wyżej Lancisi w 1715, Ramazzini w 1711 oraz Prusacy w 1721,
używali fumigacji przeciw pomorowi bydła.
Należy zaznaczyć, że
stosuje się owo
"dymienie" do dziś w szpitalach (okresowo sale chorych i inne
pomieszczenia) i obiektach, które z jakiś względów muszą być odkażane. W
naszych mieszkaniach stosujemy fumigatory przeciw owadom. Z innych metod
fizycznych, wymieńmy jeszcze suszenie i filtrację. Suszenie jest
kombinacją ciepła i promieniowania UV (słońce).
W niektórych religiach w ten sposób przechowywano (chowano) zwłoki. Pierwsze
zapisy co do takiego postępowania z ciałami zmarłych pojawiają się w
zoroastriańskiej księdze „Avesta Vandidad” z VII w. p.n.e. Technika ta była
także stosowana w Egipcie. W tymże Egipcie filtrowano sok winogronowy przez
tekstylia, uzyskując klarowny płyn.
W
legendach o jednorożcu, to właśnie poprzez róg, miało odbywać się filtrowanie
wszelkich trucizn. W roku 1775
British
Navy zaleciła
przesączanie wody do picia
dla marynarzy, przez piasek i węgiel drzewny. Francois Magendie (1783-1855)
jako pierwszy zastosował tę technikę w nauce. Zakażał on psy poprzez podawanie
im dożylnie wyciągu z gnijących ryb. Wyciąg filtrowany, miał mniejszą
zjadliwość. Kilkanaście lat później, Casimir Davaine (1812 -1882) udowodnił, że
filtr porcelanowy zatrzymuje bakterie wąglika.
Powstaje
zatem pytanie. Skoro wiedziano tak dużo i znano wiele sposobów zapobiegania
epidemiom, dlaczego nie miało to przełożenia na postępowanie aseptyczne i
antyseptyczne w medycynie. Grało tu rolę kilka czynników. Po pierwsze nie znano
mikroświata bakterii, wirusów i grzybów. Nawet jeśli zauważano jakieś
drobnoustroje, nie kojarzono ich z chorobami. Nie do końca rozumiano czym jest
życie i dominowała teoria samorództwa. Choroby miały być roznoszone przez
niedookreślone cząstki, zwane miazmatami, obecne w powietrzu. Właśnie kontakt z
takim powietrzem (morowym), przyczyniał się, zdaniem ówczesnych naukowców, do rozpowszechnienie zarazy. Oczywiście byli
ludzie, którzy myśleli inaczej. Girolamo Fracastoro (1478-1553), włoski lekarz,
astronom i poeta już w 1546, przedstawił teorię roznoszenia chorób zakaźnych
przez rodzaj nasion/zarodków, które w sposób bezpośredni lub pośredni mogą
przenosić się na duże odległości. To od bohatera jednego z jego poematów,
pasterza Syphilusa, pochodzi nazwa choroby wenerycznej, na którą ów biedak, z
woli bogów, cierpiał. Fracastoro, nie posiadał narzędzi, aby owe
zarodki, w tym te powodujące kiłę, zobaczyć.
Paradoksalnie, skonstruowanie mikroskopu przez Jensenów i Antoniego van
Leeuwenhoek (1632- 1723), umocniło pozycję zwolenników samorództwa. Zobaczono
świat, który nie wiadomo skąd się wziął. Mikroskopy w owym czasie były prymitywne i
"chromatyczne". Ciekawostką jest fakt, że to ojciec Josepha Listera (o którym niżej), opracował soczewkę achromatyczną, dając synowi
i ludzkości nowe narzędzie do obserwacji mikrobiolgicznych. Na przełomie wieków
XVII i XVIII, teoria samorództwa zaczęła się chwiać. Genialne eksperymenty
Francesca Redi (1626 – 1697) i Lazzaro Spallanzaniego (1729-1799) wykazały, że
do powstania życia, potrzebne jest uprzednio istniejace życie i nic, nie może
powstać z niczego. Ukoronowaniem tych prac był późniejszy eksperyment
Pasteura. Powoli zaczęto kojarzyć
choroby z cząstkami, które nazwano "contagium vivum". Agostino
Bassi (1773 – 1856), odkrył, że przyczyną muskardyny (choroba
jedwabników, zwana też wapnicą) są drobnoustroje, tu konkretnie grzyby (1835).
W 1844 podał przypuszczenie, że również choroby ludzi są powodowane przez
mikroorganizmy zakaźne. Jak wspomniano, nie było jednak jasne, jakie jest ich
pochodzenie i natura. Friedrich Gustav
Jakob Henle (1809 – 1885), niemiecki lekarz i anatom (opisał element nerki,
nazwany różniej jego imieniem), zauważył żywe „zarazki” w ciałach zmarłych na
szkarlatynę i dur brzuszny. W pracy „Von den Miasmen und Kontagien” (1840)
rozwinął teorię Fracastoro i Bassiego. Dał podwaliny pod postulaty
mikrobiologii, usystematyzowane przez Kocha. Ten, choć nieco później, ostatecznie ustalił cztery postulaty,
stanowiące podstawę mikrobiologii. Postulat 1 - Drobnoustrój musi być obecny
u wszystkich osób mających daną chorobę i powinien mieć związek ze zmianami
chorobowymi. Postulat 2 - Drobnoustrój musi być wyizolowany w czystej kulturze od osoby chorej.
Postulat 3 - Drobnoustrój, wyosobniony od chorej osoby, po wprowadzeniu do
ludzi lub zwierząt musi wywołać tą samą chorobę. Postulat 4 - Drobnoustrój
należy ponownie wyosobnić w czystej kulturze od eksperymentalnie zakażonego
człowieka lub zwierzęcia w celu spełnienia trzeciego postulatu. Ostatecznie
udowodnił w pracach nad zakażeniem u ptaków, że przyczyną zapalenia i ropienia,
jest obecność bakterii [„Untersuchungen uber die Aetiologie der
Wundinfectionskrankheiten „ (Leipzig: F.C.W. Vogel, 1878)]. Powoli
zaczynano rozumieć, że to nie powietrze, a drobnoustroje powodują choroby i
powikłania pooperacyjne. Tymczasem w chirurgii panowały, rzec by można, wieki
ciemne. Idee Pasteura czy Kocha nie znajdowały przeniesienia do sal
operacyjnych. Pojawiały się jednak pewne oznaki nadciągających zmian.
Wspomniany już Pirogow, zauważył związek choroby pooperacyjnej z długością
hospitalizacji. Czyżby zatem przyczyna była w szpitalu, a nie w
"powietrzu" w ogólności? Thomas Spencer Wells (1818- 1897)
ginekolog, wykonał ponad 1000
owariektomii, w bardzo aseptycznych, jak na owe czasy warunkach, uzyskując
doskonałe wyniki. Nowe spojrzenie zbiegło się z w przedziwny sposób ze zmianami
politycznymi w Europie. Tuż przed wybuchem Wiosny Ludów w Austro - Węgrzech,
Ignacy Semmelweis, urodzony w Budzie położnik, pracujący w wiedeńskiej klinice
prof. Kleina dokonał wiekopomnego odkrycia. Zauważył istotną różnicę w
śmiertelności z powodu gorączki połogowej pomiędzy kliniką gdzie pracował (wysoka) i
drugim oddziałem (niska). W tym drugim oddziale nie było studentów. Ówcześni
lekarze sami przeprowadzali sekcje zmarłych, a następnie wracali na oddział,
żeby badać chorych. Nie dezynfekowano też i w praktyce nie myto rąk, pomiędzy badaniami.
W czasie jednej z takich sekcji przyjaciel Ignacego, Jacob Kolletschka, został
zraniony nożem sekcyjnym przez nieuważnego studenta. Rozwinęła się u niego
posocznica, identyczna w objawach z tą, jaką Semmelweis obserwował u
umierających położnic. Te obserwacje utwierdziły węgierskiego geniusza, że to
ręce lekarzy są przyczyną rozprzestrzeniania się choroby. Zaczął kampanię na
rzecz dezynfekcji rąk (nie chirurgicznego mycia, jak niekiedy się to
przedstawia). Nadszedł rok 1848 i Semmelweis stanął po przeciwnej stronie
barykady politycznej niż jego szef. Poza
tym, Klein miał zupełnie inne zdanie w sprawie zakażeń. Drogi obu panów
rozeszły się. Ignacy wrócił do Pesztu i prowadził tam oddział położniczy.
Niestety jego prace i idee nie spotkały się z powszechną akceptacją. Zarzucano
mu błędy merytoryczne a sam pomysł dezynfekcji w środkach chemicznych
odstręczał wielu. Jeden z wybitnych francuskich ginekologów powiedział o
pracach Węgra: "nie wykluczone,
że są one oparte na jakichś pożytecznych założeniach, ale poprawne ich
wykonanie jest związane z takimi trudnościami, że bardzo problematyczne
korzyści nie usprawiedliwiają ich stosowania”. Tymczasem w peszteńskim
oddziale, śmiertelność, dzięki przestrzeganiu zasad aseptyki spadła do nienotowanej
nigdy przedtem wartości. Widząc dobro jakie czyni i niezrozumienie środowiska,
Semmelweis popadał w depresję, przemieszaną z personalnymi atakami na kolegów. Być
może, cierpiał też na jakąś formę zaburzeń psychicznych. Po kolejnym ataku
został zamknięty w "zakładzie dla obłąkanych". Tam prawdopodobnie
został pobity przez personel i zmarł, paradoksalnie, w wyniku zakażenia z
którym walczył całe życie. Tymczasem nauka o procesach gnilnych i fermentacji
rozwijała się. Ludwik Pasteur (1822-1895),
wyjaśnił, prócz innych wybitnych osiągnięć naukowych, ich istotę. Wygrał prestiżowy konkurs w tej
dziedzinie z Justusem von Liebig. Ten ostatni twierdził, że są to procesy
czysto chemiczne. Od tej pory wiedziano, że potrzebne są tu drobnoustroje. Te
zaś giną pod wpływem technik, które znano już w starożytności. Stąd tylko krok
do pasteryzacji i sterylizacji W słynnym doświadczeniu, genialny Francuz, ostatecznie obalił rolę "powietrza"
w powstawaniu fermentacji, gnicia i pojawiania się drobnoustrojów w hodowli
bulionowej. Kiedy angielski chirurg Joseph Lister (1827-1912), przeczytał jego
pracę pt." Recherches sur la putrefaction" (1863). Zrozumiał,
że to z czym zmagał się do tej pory,
tzw. „hospitalizm” – „wielka czwórka”: róża, posocznica, gangrena
szpitalna i ropnica, to następstwo obecności bakterii, takich jak te, które
powodowały fermentację wina. Lister ukończył University College w Londynie. Po
okresie załamania psychicznego (śmierć brata i kolegi, który podobnie jak
Kolletschka, zmarł w wyniku zakażenia w czasie sekcji) udał się do Edynburga,
do wspomnianego już wyżej Jamesa Syme’a
(poślubił później jego córkę). Po odkryciach Pasteura i obserwacjach Semmelweisa,
postanowił zastosować tam zasady
operacji w asyście środków antyseptycznych, a konkretnie kwasu karbolowego
(fenol). W owych czasach złamanie otwarte, oznaczało śmierć lub amputację
kończyny, aby jej zapobiec. Mimo istniejącego już znieczulenia ogólnego,
"wielka chirurgia" nadal oznaczała śmierć z powodu sepsy. Prezes
Royal College of Surgeons, J.E. Erichsen, stwierdził, że: „brzuch , klatka
piersiowa i mózg będą na zawsze zamknięte dla mądrego i ludzkiego chirurga”.
Lister na kilka lat przeniósł się do Glasgow. Choć nie był to dla niego łatwy
okres, właśnie tam dokonał największych odkryć. Powrócił do Edynburga po śmierci teścia. W
1867 opublikował w "Lancet" przełomowe prace o aseptyce i
antyseptyce. Stworzył system "leczenia antyseptycznego" oparty
na dezynfekcji kwasem karbolowym rąk,
narzędzi, nici i opatrunków. System ów, choć sprawdził się doskonale (Lister operował
miedzy innymi królową Wiktorię oraz własną siostrę), przyjmował się z trudem. Na
wielką skalę zastosowano go w czasie wojny rosyjsko-tureckiej. Jednak oczywiste
zalety aseptyki i antyseptyki, spowodowały, że w latach 80-tych XIX w., stały
się one normą. Wrota wielkiej chirurgii tym razem stały szeroko otwarte.
Czy
miłość do kobiety mogła mieć wpływ na
obraz współczesnej chirurgii? Dziś rękawiczki, to podstawowe narzędzie
pracowników służby zdrowia. Chronią ich i chorych. Jako pierwszy, osłonę rąk
zastosował w praktyce położniczej, Walbaum w 1758. "Rękawiczkę"
stanowił fragment jelita owcy. W późniejszym okresie stosowano rękawice
skórzane, jedwabne, a po odkryciu Goodyear'a gumowe. Dezynfekcja rąk zalecana przez Listera,
stanowiła nowy problem. Pojawiały się alergie. Dotknęła ona, zimą 1889/90, Caroline Hampton
instrumentariuszkę Willama Halsteda , słynnego chirurga z Baltimore. Zaproponował
gumowe rękawiczki. Pomogło – w 1890 wzięli ślub. Wkrótce zaczął je nosić cały zespół. Siedem lat
później Maximilian Friedrich Werner Zoege von Manteuffel (1857-1926), estoński
chirurg, zaproponował sterylizację rękawiczek poprzez gotowanie. Mawiał: "Noszenie
wygotowanych rękawic, to operowanie wygotowanymi dłońmi". Rękawice jednorazowe
pojawiły się dopiero w 1964. Niewiele lat później, zaczęły pojawiać się
jednorazowe narzędzia i oprzyrządowanie. W latach 70-tych XX w., ze szpitali w
państwach wysokorozwiniętych, zniknęły szklano-metalowe strzykawki,
sterylizowane igły, czy gumowe aparaty do przetoczeń. Dzięki temu (wraz ze
szczepieniami), opanowano między innymi epidemię wirusowego zapalenia wątroby
typu B. Oczywiście istnieje ryzyko i pokusa (wysoka cena) kilkukrotnego użycia
tego, czego użyć w ten sposób można. Ale
to już inna historia, raczej dla czytelników periodyków prawniczych.
