O medycynie słyszy się w mediach, gdy ktoś wykona jakiś nowatorski zabieg, odniesie sukces na arenie międzynarodowej lub, co częstsze, dojdzie do błędu w sztuce. Nic tak nie rozgrzewa opinii publicznej jak obcięcie zdrowej kończyny, pozostawienie narzędzi w brzuchu (najlepiej na kilkanaście lat) czy podobnie tragiczne wydarzenie. To zrozumiałe. Zarówno owo zainteresowanie, jak i to, że w każdym działaniu człowieka są sukcesy i porażki. Te medyczne mają szczególne znaczenie, gdyż dotyczą spraw podstawowych - życia i śmierci. Dziś już wiemy jak powinno być i staramy unikać porażek. Stąd setki procedur. Wielokrotne sprawdzanie wszystkiego, od nazwiska chorego, zgody na operację, poprzez liczenie narzędzi i materiałów opatrunkowych użytych w czasie zabiegu. A jednak nie można do końca wykluczyć błędu.
A jak bywało w przeszłości? Oczywiście ogólny trend był prawidłowy. Coraz to nowe odkrycia naukowe, prędzej czy później przenikały do medycyny. To właśnie ona, jak chyba żadna inna nauka czerpie z każdej innej dziedziny. Od wyższej matematyki poprzez fizykę kwantową do prostej hydrauliki. Niemniej jednak, niektóre działania medyczne naszych antenatów, budzą dziś grozę. Nie można wykluczyć, że za trzysta lat to co dziś uznajemy za małoinwazyjną technikę, w oczach naszych praprawnuków jawić się będzie torturami godnymi Inkwizycji. Z czego wynikało to, że stosowano tak okrutne i okaleczające terapie, które dawały tragiczne następstwa? Przyczyn, jak sądzę, jest kilka. Pierwsze dwie, to brak zasad aseptyki i antyseptyki oraz znieczulenia. Dwa słowa o tym poniżej. Następny problem, to brak odpowiednich narzędzi i sprzętu medycznego w ogólności, który zmienia się i rozwija do dziś. Leczenie odbywało się często na zasadzie intuicyjnej ( nie zawsze niestety „dobrej”), gdyż nie rozumiano podstawowych zasad fizjologii. Przykładowo fizjologię krążenia poznano dopiero w XVII w. Ponadto stwierdzenia „autorytetów” były w zasadzie przez stulecia nienaruszalne. Któż ośmieliłby się zaprzeczyć temu co głosiła Biblia, Arystoteles czy Galen? Podobno zaskoczeniem dla anatomów było to, że kobiety i mężczyźni mają tę samą ilość żeber. Przecież mężczyźni powinni mieć jedno mniej. Przebicie się z nowymi ideami, przez wieki było trudne i nie raz okupione nawet śmiercią odkrywcy. Niemniej jednak, niektóre „dziwne” terapie po zmodyfikowaniu stosowane są, tym razem w oparciu o solidną wiedzę naukową, do dziś.
Zagadnieniom antyseptyki i aseptyki, a także historii znieczulenia poświęciłem osobne artykuły i wykłady. Wspomnijmy tylko tragiczną postać Semmelweisa, czy geniusz Pasteura i Kocha. Ich idee, podobnie jak dziś konieczność szczepienia przeciw COVID, przebijały się powoli przez mur ignorancji, a genialny Węgier przypłacił to zdrowiem i życiem. Eksperymenty z gazami pozwoliły na bezbolesne operacje. Było to w latach 40. XIX w. Dekadę wcześniej, wybitny skądinąd francuski chirurg, Alfred Velpeau wieszczył, że bezbolesne operacje to mrzonka, a skalpel chirurga i ból zawsze występują i będą występować razem. Na szczęście mylił się.
Bez wątpienia jednym z najbardziej popularnych sposobów „leczenia” wszelkich schorzeń na przestrzeni tysiącleci było upuszczanie krwi czyli flebotomia ( od greckich słów flebos - „żyła” oraz tomos - „cięcie”). Jakie było uzasadnienie tego zabiegu? Prawdopodobnie u początku miał on charakter magiczno - rytualny, „oczyszczający”. O krwioupustach wspomina się w egipskim „Papirusie Ebersa” (ok 1500 p. n.e. ), zaś w kulturze greckiej mogły mieć znaczenie w utrzymaniu „prawidłowych stosunków” czterech podstawowych humorów (cieczy) ciała czyli żółci, czarnej żółci, flegmy i krwi. Jako że upuszczanie trzech pierwszych było w zasadzie niemożliwe, pozostawała jako regulator właśnie krew. Dzięki opinii Galena uznano, że krew zużywa się i toutes proportions gardées, niczym olej we współczesnych samochodach należy ją wymieniać. Trzynastowieczny lekarz i alchemik Arnold de Villanova, uznał ów zabieg jako panaceum na wszelkie schorzenia. Z czasem do krwioupustów dodano jeszcze lewatywy, co stanowiło razem podstawową terapię większości chorób. Jako narzędzie „odsączania” krwi, stosowano prócz skalpela pijawki. Wielu pacjentów i to nawet królów czy innych notabli, niestety pozbawiono życia nadmiernym upustem. Jeśli nie obserwowano poprawy, paradoksalnie zwiększano częstość zabiegów i objętość upuszczanej krwi. Do prawdopodobnych ofiar tego zabiegu należą George Washington leczony z powodu zapalenia gardła), lord Byron (niewykluczona sepsa od niesterylnych narzędzi) i król Anglii Karol II Stuart. Krew upuszczano także konającemu Mozartowi. Flebotomia jako „kuracja na wszystko” była szeroko stosowana do połowy XIX w. Pierwszym, który zwrócił uwagę na możliwą nieskuteczność tego zabiegu w leczeniu zapalenia płuc był w latach 30. XIX w., Pierre-Charles-Alexandre Louis. Mamy tu też wątek polski. Dobrze zaplanowane badania z udziałem trzech grup chorych leczonych puszczaniem krwi, środkami wymiotnymi oraz tylko dietą, przeprowadził w Krakowie w połowie XIX w , Józef Dietl. Wykazał, że śmiertelność była najmniejsza w grupie leczonych żywieniowo. Badania innych lekarzy na całym świecie potwierdziły wnioski Dietla i „panaceum” zaczęło odchodzić w niebyt. Lecz nie do końca. Usuwanie pewnych ilości krwi, w odpowiedniej sekwencji objętości i czasu, stosowane jest do dziś w leczeniu hemochromatozy.
Problem krwawienia i krwotoku jest związany z chirurgią od jej początku. O ile krwotoki żylne (poza oczywiście wielkimi naczyniami żylnymi) można opanować poprzez ucisk, tak w przypadku naczyń tętniczych problem jest o wiele trudniejszy. Należy pamiętać, że w dawnych czasach amputacja była jednym z podstawowych zbiegów, często wykonywanym w pobliżu pola bitwy. Mistrzom średniowiecznej chirurgii zajmowało to kilka minut. Prawdopodobnie już Hipokrates i Galen stosowali podwiązywanie tętnic. Również w pismach innych lekarzy tamtego okresu znajdziemy nawiązania do tej techniki. Jej renesans, związany jest z postacią Ambrożego Paré, chirurga-cyrulika, trzeba trafu, okresu Renesansu. W tym czasie dokonywano kauteryzacji krwawiących naczyń rozgrzanym żelazem, zaś rany polewano gorącym olejem, co miało zapobiec infekcjom. Cierpienie rannych i ich śmiertelność były niewyobrażalne dla dzisiejszego pojmowania medycyny. Paré wprowadził narzędzie zwane „dziobem kruka” czyli poprzednik kleszczy Peana i dzięki temu naczynia zaczął podwiązywać. Co do oleju, pisałem o tym w artykule o przypadkach w medycynie. Jednym słowem kiedyś go zabrakło, co wyszło rannym i medycynie na dobre.
Odwrotnym zagadnieniem było to, jak uzupełnić niedobór krwi. Początki transfuzjologii były i trudne i tragiczne. W roku 1492 pobrano krew od trzech młodych mężczyzn i przetoczono umierającemu z powodu krwawienia papieżowi Innocentemu VII. Cała czwórka zmarła. Nie znano wówczas zasad krążenia krwi, odkrył je dopiero w 1628, Wiliam Harvey, doświadczając na psach. I właśnie na tych zwierzętach wykonano pierwszą udaną doświadczalną transfuzję (Richard Lower – 1665). Nie ustawano jednak próbach ratowania konających z krwotoku, choćby krwią zwierzęcą, co ze względów oczywistych kończyło się tragicznie. Pierwsza udana transfuzja u ludzi miała miejsce w 1818 i dotyczyła położnicy z krwotokiem poporodowym. Dawcą był mąż, prawdopodobnie przypadkowo mający zgodną grupę. Do 1830 zabieg wykonano dziesięć razy z 50% sukcesem. Odkrycie grup krwi (1901) i czynnika Rh (1940) przez Karla Landsteinera, zmieniło całkowicie tę dziedzinę medycyny. Przetaczanie krwi miało jednak nie tylko za zadanie ratować życie. Aleksander Bogdanow (Malinowski) 1873-1928 urodził się w Sokółce na terenie dzisiejszej Polski. Ukończył medycynę w Charkowie, gdzie zetknął się Partią Komunistyczną. Aresztowany i zesłany na Sybir, uciekł z katorgi do Szwajcarii. Kontynuując działalność polityczną zaczął krytykować Lenina. Powrócił do Rosji korzystając z amnestii. W latach dwudziestych rozpoczął leczenie, polegające na przetaczaniu krwi młodych osób, które miało zatrzymać proces starzenia. Z owej kuracji skorzystała ponoć siostra Włodzimierza Ilicza. Sam Bogdanow, według relacji świadków odmłodniał, przestał łysieć i ogólnie „poprawił się”. Niestety owe faustowskie mrzonki zakończyły się fatalnie. Po kolejnej transfuzji Aleksander Aleksandrowicz umarł. Nie jest jasna przyczyna śmierci. Być może student zarażony był gruźlicą i malarią, lub - co bardziej prawdopodobne - przetoczono obcogrupową krew. Pamiętajmy, że transfuzjologia dopiero się rozwijała. Dziś wiele prywatnych praktyk proponuje podobne terapie z osoczem bogatopłytkowym. Idea Bogdanowa więc nie umarła wraz z nim.
Nagroda Nobla z dziedziny medycyny, kojarzy się z wybitnymi odkryciami naukowymi, przynoszącymi ludzkości ulgę w cierpieniu. Czy było tak zawsze? Co najmniej dwie nagrody są dyskusyjne. U progu drugiej połowy XX w., w 1949 Komitet Noblowski uhonorował swoim wyróżnieniem, Antónia Caetano de Abreu Freire Egas Moniza z Portugali. Nie był on chirurgiem lecz neurologiem. Studia ukończył w znanym ośrodku naukowym w Coimbrze i tam zaczął pracę. W 1911 uzyskał stanowisko profesora na Uniwersytecie Lizbońskim. Był człowiekiem renesansu. Zajmował się też polityką i jako minister spraw zagranicznych reprezentował Portugalię na Kongresie w Wersalu w 1919. Porzuciwszy politykę, powrócił do medycyny i 1927 jaki pierwszy wykonał angiografię mózgu z uwidocznieniem patologicznego unaczynienia guza. Interesowały go anatomo-fizjologiczne podstawy chorób psychicznych. W tym okresie John Fulton and C.F. Jacobsen, fizjolodzy z Yale zaobserwowali, że po usunięciu płatów czołowych szympansa, zwierzę stało się spokojne i bardziej skłonne do współpracy. Osobiste obserwacje Moniza dotyczyły zmian charakteru u żołnierzy, którzy powracali z wojny z uszkodzonymi płatami czołowymi. Naprowadziło go to na pomysł lobotomii czy później leukotomii u człowieka. Pierwszy zabieg (chemiczny) wykonał w 1935 neurochirurg Almeida Lima, u pacjentki z ciężką schizofrenią. Stan chorej poprawił się. Późniejsze obserwacje, były nie tak jednoznacznie optymistyczne, lecz zabieg stał się popularny. Wyniki odległe były wątpliwe: otępienie, padaczka, dezorientacja. Wskazania do zabiegów z kolei „szerokie” i często stosowano go bez zgody (homoseksualiści!). W Polsce (lata 50. XX w.) wykonano ich 157. Wśród sławnych osób poddanych tej terapii, znalazły się Eva Peron i Rosemary Kennedy (siostra Johna). Wprowadzenie chloropromazyny całkowicie zmieniło obraz psychiatrii i zabieg uznano za wręcz zbrodniczy. W literaturze i sztuce znaleźć można do dziś nawiązania do tej terapii, jak choćby w „Locie nad kukułczym gniazdem” Kena Kesey’a. Paradoksalnie sam Moniz stał się ofiarą chorego umysłowo. Został postrzelony w 1939 i odtąd poruszał się na wózku. Zmarł w 1955. Druga nagroda, także z dzisiejszej perspektywy kontrowersyjna, przypadła w 1927 Juliusowi Wagner-Jauregg, austriackiemu psychiatrze. Ten żyjący w lata 1857-1940 naukowiec leczył między innymi za pomocą elektrowstrząsów zespół stresu pourazowego u żołnierzy w okresie I Wojny Światowej, uważając ich za symulantów. Dopiero liczne samobójstwa i zgony w czasie sesji leczenia, skłoniły władze Cesarstwa do zakazania tych praktyk. Był jednym z pionierów pyoterapii, czyli leczenia chorób zakaźnych za pomocą podwyższania temperatury ciała, między innymi za pomocą odkrytej przez Kocha tuberkuliny. W 1883 jako młody psychiatra zaobserwował, ustąpienie objawów psychozy u kobiety, która przechorowała różę z wysoką gorączką. Opublikował te obserwacje w 1887. Pozytywny wpływ przebycia infekcji z wysoką temperaturą ciała na inne choroby, obserwowali już Galen, Hipokrates i żyjący na przełomie XVIII i XIX w., francuz Filip Pinel, uważany za twórcę nowoczesnej psychiatrii. Oryginalnym pomysłem Wagnera, było zastosowanie zarodźców malarii do leczenia trzeciorzędowej kiły, z zajęciem układu nerwowego. Pacjenci ci, stanowiło wówczas około 10% leczonych w zakładach zamkniętych. Istotnie osiągnął pewne sukcesy, zaś malarię leczono chininą. Odkrycie i zastosowanie penicyliny całkowicie zmieniło paradygmat leczenia kiły. Pod koniec życia stał się zwolennikiem nazizmu (poparł anschluss Austrii) i zaciekłym antysemitą. Nawet w chwili przyznawania, nagroda dla Jauregga, budziła wątpliwości. Bror Gadelius , jeden z członków Komitetu Noblowskiego, wręcz nazwał go przestępcą.
C13H10N2O4. Cóż to takiego? To sumaryczny wzór talidomidu, leku firmy Grünenthal Chemie, stosowanego u kobiet w ciąży jako preparat nasenny i p. bólowy w latach 1957- 61. Gdyby był zarejestrowany w Polsce, mógłbym być jego ofiarą. Lek ów, to mieszanina enancjomerów, z których jeden miał istotnie działanie pożądane, drugi zaś powodował hamowanie angiogenezy u płodu, co skutkowało fokomelią lub amelią. Z urodzonych z taką wadą dzieci, przeżyło 8 tysięcy. Dziś mają około 60 lat. Lek przeszedł rutynowe wówczas badania na zwierzętach. Nie badano jednak teratogenności. Kiedy lek miał wejść na rynek amerykański, jego teratogenne działanie odkryła młoda badaczka FDA, Frances Oldham Kelsey. Preparat wycofano na całym swiecie. Powrócił w 2001 jako remedium w leczeniu szpiczaka, niektórych nowotworów i AIDS (oczywiście enancjomer leczniczy). Sprawa talidomidu zmieniała całkowicie paradygmat wprowadzania nowych leków na rynek farmaceutyczny. Jako ciekawostkę można podać to, że pojawiło się przypuszczenie, iż ów preparat został zsyntetyzowany nie jak oficjalnie twierdzono w latach 50. , ale w czasie II Wojny, jako lek przeciw działaniu gazów paralityczno-drgawkowych. Miał być też testowany w Auschwitz. Sprawa nie została ostatecznie wyjaśniona.
A jak wyglądamy pod koniec roku 2021? Oficjalnie dominuje medycyna małoinwazyjna. Każdy lek w zasadzie jest dobrze przebadany, choć nadal zdarzają się wycofania preparatów po kilku miesiącach lub nawet latach używania. Zapewne odrobiliśmy lekcję talidomową. To samo dotyczy technik i materiałów. Nie mam złudzeń, że jednak nadal to człowiek decyduje o wszystkim. A człowiek się myli i bywa przekupny. Pisałem tylko o terapiach medycyny „głównego nurtu” . Pominąłem wędrownych cyrulików i „lekarzy” znanych choćby z książek Marta Twaina, a oferujących cudowne remedia na wszystko. Są i dziś pośród nas. Już nie krążą po amerykańskiej prowincji lecz publikują w Internecie filmiki na YouTube. Maja miliony followersów i wyznawców. Proponują wszelkiego rodzaju oczyszczania organizmu, powiedzmy lewatywą z kawy i owocami z egzotycznych krajów, których tajemnicę znają tylko oni i chętnie podzielą się nią, za kilka tysięcy. Redukcja masy ciała o 50 kg w dwa tygodnie, to dla ich preparatów drobiazg. Wierzą im wykształceni (nawet medycznie) ludzie, co jednocześnie śmieszy i przeraża. Co więcej kreują się na bohaterów, którzy są depozytariuszami prawdy o wrażym działaniu, nie do końca zdefiniowanych, ośrodków władzy nad światem. Tylko oni mogą nas uratować. Kiedyś usiłowałem z tym walczyć. Od jakiegoś czasu odłożyłem kopię, bowiem doszedłem do wniosku, że wiatraki ludzkiej głupoty będą kręcić się jeszcze długo. Nawet w bezwietrzną pogodę.
Przy przygotowaniu tekstu korzystałem z
1. Wikipedia
3. Cynthia J. Tsay Julius Wagner-Jauregg and the Legacy of Malarial therapy for the treatment of General Paresis of the insane. Yale Journal of biology and medicine. 86 (2013), pp.245-254.
