RAK NIE WYROK - BANAŁ A JEDNAK PRAWDA. CZĘŚĆ I, DEFINICJE, PRZYCZYNY.

Słowo rak zawsze wywołuje u pacjentów lęk. Zdarza się, że nawet nie chcą go wymówić, zastępując go eufemizmami typu "ten co chodzi do tyłu" itp. Nadal w powszechnej opinii, mimo wielu akcji z udziałem celebrytów, którzy "wygrali walkę z rakiem", nowotwór oznacza śmierć i to zazwyczaj w męczarniach.  No właśnie użyliśmy dwóch terminów rak i nowotwór. Czy oznaczają to samo?  Niezupełnie. Otóż pod pojęciem nowotwór rozumiemy grupę chorób ,w których komórki dzielą się w sposób niekontrolowany przez organizm, a nowo powstałe komórki nowotworowe nie różnicują się w typowe dla danej tkanki. Nowotwory mogą dotyczyć wszystkich tkanek ciała. Rak to pojęcie węższe i dotyczy komórek nabłonkowych np. śluzówka jelita, komórki nabłonka płuc itp. Nowotwory pochodzenia nienabłonkowego nazywamy mięsakami.  Nie ukrywajmy jednak, że często (choć błędnie) słowa rak używa się w sensie nowotworu.

Skąd się biorą nowotwory i czy rzeczywiście jak się powszechnie uważa jest ich teraz więcej, bo każdy zna przecież kogoś kto zmarł na raka. Może najpierw druga część pytania. Po pierwsze nowotwory (o czym za chwilę) są charakterystyczne raczej dla wieku podeszłego czyli po 65 roku życia. Oczywiście występują też u dzieci, ale przyczyny tej grupy są nieco inne. Żyjemy dłużej, stąd szanse na ujawnienie raka są większe. Kiedyś 70-latek był starcem,  dziś to starszy pan z planami na przyszłość.  Po wtóre postęp medycyny, a przede wszystkim diagnostyki spowodował, że "wiemy na co umieramy" . Pięćdziesiąt lat temu na pytanie :"A dziadek na co umarł?" , można było uzyskać odpowiedź: "Schudł jakoś, zrobił się żółty, a na koniec to nie mógł nic jeść , a nawet pić". Dziś wiedzielibyśmy, że to rak żołądka z przerzutami do wątroby, znalibyśmy typ histologiczny, a dziadek zapewne miałby jakiś zabieg , choćby paliatywny (napiszemy o tym w części II). Nie jest więc chyba do końca prawdą, że raków jest więcej niż kiedyś. Jaka jest przyczyna powstawania nowotworów? Nie ma tu jednoznacznej odpowiedzi, tak jak nigdy nie będzie jednego "leku na raka".  Sporo już wiemy, ale nadal wiele pytań pozostaje bez odpowiedzi. Rzecz polega na tym, że podział komórek w naszym organizmie jest pod kontrolą. Niektóre dzielą się szybko (nabłonek jelit, komórki szpiku itp.), inne bardzo wolno lub prawie wcale. Czynników wpływających bądź to na sam podział, bądź na mechanizmy kontroli jest wiele. Uszkadzają one DNA komórek i geny odpowiedzialne za te funkcje. Jeśli taka zmieniona komórka nie zostanie zniszczona, wymyka się spod nadzoru i zaczyna dzielić bez kontroli. Zaczyna rosnąć guz. Im mniej podobna do "oryginału" z którego powstałą jest tkanka guza, tym większa złośliwość nowotworu.  Nowotwory łagodne maja budowę histologiczną przypominającą tkankę macierzystą. Ważne też jest gdzie guz rośnie. Jeśli ma dużo miejsca i nie ma w pobliżu ważnych dla życia narządów, może wzrastać latami do olbrzymich rozmiarów. W innych miejscach np. w czaszce nawet małą zmian daje o sobie znać uciskiem na mózg, nerwy czy uporczywymi bólami głowy. Różne jest tempo wzrostu guzów. Jedne rosną powoli, nawet latami, inne szybko w ciągu miesięcy. Wszystkie te czynniki ocenia się podejmując strategię leczenia.    

Co może wpłynąć na rozwój nowotworu i czy możemy temu zapobiec? Na czynniki wrodzone nie mamy wpływu, ale jeśli wiemy że ktoś w rodzinie chorował przykładowo na raka jelita grubego powinniśmy zrobić sobie kolonoskopię. W ogóle jeśli w rodzinie było dużo i to w młodym wieku nowotworów powinniśmy skonsultować się z onkologiem i zaplanować badania diagnostyczne.  W starszym wieku mechanizmy kontroli zaczynają się psuć. Po drugie, nagromadzone przez całe życie trucizny (dym papierosów, spaliny itp.) zaczynają działać na tak osłabiony system. Znamy też czynniki zewnętrzne tzw. karcinogeny. Palenie papierosów, brak aktywności fizycznej, czerwone mięso, brak witamin w pożywieniu, otyłość to tylko niektóre. Tu możemy działać. Trzeba tylko chcieć.

W następnym odcinku objawach nowotworów i ich leczeniu

CHOROBY PRZEŁYKU

Przełyk jest rurowatym narządem łączącym gardło z żołądkiem. Jego rolą jest transportowanie pogryzionego pokarmu z jamy ustnej do żołądka.  Zbudowany  jest on z mięśni a od środka pokryty błona śluzową. Praktycznie cały przełyk znajduje się w klatce piersiowej (w obrębie śródpiersia), lecz końcowy odcinek około 4-5 cm leży pod przeponą czyli w jamie brzusznej. W przełyku występują  dwa rodzaje nabłonka (rodzaj komórek pokrywających jego wnętrze), co ma istotne znaczenie dla powstawania pewnych schorzeń. W dolnej części przełyku, tej wewnątrzbrzusznej nabłonek jest taki sam jak w żołądku. W tej okolicy znajduje się również tak zwany zwieracz dolny przełyku, którego zadaniem (wraz z odpowiednim układem anatomicznym) jest niedopuszczanie do cofania się kwaśnej treści żołądkowej z powrotem do przełyku.

Mimo pozornie prostej budowy przełyk jest siedliskiem wielu groźnych a niekiedy tylko dokuczliwych chorób. Oczywiście najgroźniejszą z nich jest rak.

Rak przełyku to choroba ludzi po pięćdziesiątym roku życia (choć mogą chorować i młodsi!), palaczy papierosów, nadużywających alkoholu i nie dbających o higienę jamy ustnej. Jak każda choroba może dotknąć jednak dotknąć każdego.

Jakie objawy ze strony przełyku powinny nas niepokoić?

Najgroźniejszym  jest tak zwana dysfagia czyli utrudnione połykanie. Początkowo utrudnienie dotyczy pokarmów stałych, lecz wraz z rozwojem choroby pojawiają się również trudności z połykaniem płynów. Objawom tym towarzyszyć może nadmierne ślinienie się, odpluwanie krwi i bóle zamostkowe. Rakowi przełyku towarzyszy znaczna utrata wagi, w skrajnych przypadkach do kilkudziesięciu kilogramów. Warto podkreślić, że tylko wcześnie wykryty rak daje jakiekolwiek szanse przeżycia.

Jakie badania stosuje się w przypadkach podejrzenia o choroby przełyku?

Najcenniejszym badaniem jest endoskopia czyli oglądanie jego wnętrza. W czasie endoskopii można z podejrzanej zmiany pobrać wycinki do badania histopatologicznego (mikroskopowa ocena rodzaju zmiany). Niezwykle ważnym badaniem przełyku jest również rentgen z kontrastem. Tu oceniamy kształt przełyku, jego ruchy i szybkość przechodzenia pokarmu. Diagnostykę  możemy uzupełnić tomografią komputerową klatki piersiowej lub badaniem NMR (rezonans magnetyczny). 

Jakie jest leczenie raka przełyku?

Leczenie raka przełyku jest zazwyczaj operacyjne. Operacja polega na wycięciu zmienionej części narządu i zastąpienie go żołądkiem lub jelitami. Jest to rozległy zabieg, wymagający otwarcia zarówno brzucha jak i klatki piersiowej. Daje on jednak możliwości wyleczenia. Uzupełnia się go zazwyczaj naświetlaniami lub chemioterapią. Zabiegi te przeprowadza się niekiedy przed operacją aby zmniejszyć rozmiary guza. Niestety w Polsce większość przypadków raka przełyku to zmiany zbyt zaawansowane. W takich przypadkach wykonać można jedynie tak zwane operacje paliatywne, czyli umożliwiające przyjmowanie pokarmów lecz nie usuwające raka. Tu należy wymienić zakładanie protez do przełyku (specjalne rurki rozszerzające zwężony nowotworem odcinek), udrażnianie laserem czy wreszcie założenie drenu odżywczego do żołądka. Zabiegi te wykonuje się najczęściej poprzez endoskopię.  Operacje takie przedłużają życie o kilka miesięcy.

Następną częstą chorobą jest tak zwany refluks żołądkowo-przełykowy (ang. GERD). Wspomniałem, że w dolnej części przełyku znajduje się specjalny układ mięśni (dolny zwieracz) utrzymujący zawartość żołądka w jego obrębie. Niekiedy dochodzi do uszkodzenie tego mechanizmu i kwaśna treść żołądkowa cofa się do przełyku. Przyczyną tych dolegliwości może być też przepuklina rozwory przełykowego. W normalnych warunkach około 4 cm przełyku znajduje się w jamie brzusznej. Wchodzi on do brzucha poprzez specjalny otwór w przeponie (miesień oddzielający klatkę piersiową od brzucha) zwany właśnie rozworem. Jeżeli rozwór ulegnie poszerzeniu cały przełyk często z częścią żołądka przemieszcza się do klatki piersiowej. To jest właśnie przepuklina rozworu przełykowego. W wielu jednak przypadkach refluks powstaje bez przepukliny. Objawem jest zazwyczaj zgaga, pieczenie i ból za mostkiem lecz może wystąpić również kaszel i chrypka. Niekiedy ból jest tak intensywny, że lekarze podejrzewają zawał serca. Warto również wiedzieć, że zapalenie krtani, uszkodzenie szkliwa zębów, a nawet astma mogą mieć za przyczynę właśnie GERD.  Nie leczony refluks doprowadza do poważnych zmian zapalnych w dolnej części przełyku, które po pewnym czasie mogą przekształcić się w nowotwór (tzw. przełyk Barreta).  

Leczenie refluksu jest najczęściej zachowawcze. Należy unikać pokarmów nasilających dolegliwości (najczęściej słodycze, kawa, alkohole), nie wykonywać skłonów, spać z tułowiem uniesionym do góry (dodatkowa poduszka).  Uzupełnienie takiego postępowania są leki , które pomagają utrzymać prawidłowy kierunek przechodzenia pokarmu (tzw. prokinetyki). W czasie leczenie stosuje się również leki zmniejszające wydzielanie kwasu w żołądku (inhibitory pompy protonowej).  W przypadkach opornych na leczenie zachowawcze stosuje się zabiegi operacyjne. Polegają one na zwężeniu rozworu i odpowiedniemu ustawieniu żołądka pod przeponą. Obecnie duża część tych operacji  jest  wykonywana  metodą laparoskopową.

Oddzielnym problemem jest tzw. refluks alkaliczny, kiedy to nie kwas ale właśnie zasadowa treść z dwunastnicy odpowiada za dolegliwości. Można go wykryć za pomocą pH-metrii czy  impedancji przełyku (zaawansowane badania gastrologiczne). Leczenie jest wtedy nieco odmienne od typowego.

Inne schorzenia przełyku są nieco rzadsze. Wymienić tu należy przede wszystkim oparzenia. Występują one na skutek omyłkowego wypicia substancji żrących np. kwasu lub zasady. Zdarzenia takie mają najczęściej miejsce na imprezach związanych ze spożywaniem alkoholu.   Nigdy nie wolno przechowywać takich substancji w butelkach po innych płynach !

Takie oparzenie wielokrotnie kończą się niestety śmiercią lub kalectwem (rozległe operacje przełyku, zaburzenia połykania itp.).

Uchyłki przełyku to jego uwypuklenia, w których może zalegać pokarm. Doprowadza to do stanów zapalnych a nawet przedziurawienia. Umiejscawiają się one najczęściej w górnej części przełyku- tzw. uchyłki szyjne (Zenkera). Leczy się je operacyjnie, najlepiej planowo, nie czekając na powikłania. Tu również istnieje leczenie endoskopowe i laparoskopowe

Żylaki przełyku są następstwem marskości wątroby i omówimy je przy tej okazji.

Podobnie w przypadku innych chorób ogólnoustrojowych przełyk może stać się miejscem ich rozwoju. Można tu wymienić sklerodermię - rzadką chorobę powodującą usztywnienie przełyku czy grzybice, dość często atakujące właśnie przełyk.

W chorobie zwanej achalazją, dochodzi do kurczu mięśni w miejscu przejścia przełyku w żołądek, zwanego wpustem. W przełyku zalega pokarm, a on sam rozszerza się coraz bardziej. W skrajnych przypadkach może on pomieścić ponad litr płynu. Leczenie początkowo zachowawcze, polega zazwyczaj na rozszerzaniu wpustu specjalnymi przyrządami (endoskopia z użyciem balonu ciśnieniowego) lub operacji.

Jak więc widzimy, istnieje wiele chorób przełyku. Wcześnie rozpoznane dają się doskonale leczyć. Zwlekanie z wizytą u lekarza może doprowadzić do stanu, gdy na radykalne leczenie będzie za późno, lub pojawią się ciężkie powikłania. Dotyczy to zwłaszcza raka, który zawsze wygrywa z tymi, którzy go lekceważą.