UCZNIOWIE MISTRZA POLIKARPA

„Contra vim mortis, non est medicamen in hortis”

Pracy lekarza śmierć towarzyszyła zawsze. Rzec by można, że walka jaką od tysiącleci toczyli nasi poprzednicy zawsze miała ten sam przewidywalny koniec. Z biegiem czasu kapłanom, cyrulikom, balwierzom i wreszcie lekarzom udawało się odwlec ostateczną klęskę, a jednak nadal pozostaje ona na trwałe wpisana w nasze działania. Pragnienie nieśmiertelności to wytwór wszystkich cywilizacji. Wszystkie religie obiecują wiernym wyznawcom wieczną nieśmiertelność, jako nagrodę za godziwe życie na Ziemi. Wspominałem już kiedyś, że mimo tych jakże wspaniałych perspektyw wielu poświęciło swój talent i życie na znalezienie innej drogi do wieczności. Co ciekawsze, takie wieczne życie miałoby się realizować tu na tym padole, choć w zasadzie wybrańcy byliby poza zasięgiem takich plag jak choroby czy wreszcie śmierć. Na drugim biegunie stali pustelnicy, eremici i ci spośród wierzących, dla których życie doczesne było jedynie drogą do Boga. W skrajnych przypadkach swym zachowaniem i stylem życia wręcz skracali je, aby szybciej dojść do krainy wiecznego szczęścia. Choć raczej skłonni bylibyśmy lokować takich ludzi gdzieś w okolicach bitwy grunwaldzkiej, okazuje się, że nie brakuje ich i dziś. Może nie spotykamy już rzesz biczowników przemierzających kraj czy pustelników z wyboru. Tych ostatnich zastąpili emeryci ze „starego portfela”  i inni wyrzutkowie kapitalistycznego społeczeństwa, grzebiący wieczorami w śmietnikach, a nie robią tego bynajmniej, aby prędzej przenieść się na tamten świat. Od czasu do czasu ogłaszane są końce świata, a grupy obywateli oddają swój majątek doczesny i zamykając się gdzieś na uboczu oczekują a to komety, a to innego ciekawego zjawiska przyrodniczo-astronomicznego. Niekiedy chcą przyspieszyć to przejście i popełniają samobójstwa, chyba nie zawsze tak zupełnie z własnej woli. Ich majątki przechodzą zazwyczaj na konta fałszywych proroków, którzy dzięki temu choć na krótko rozkoszują się całkiem ziemskim dobrobytem.

Na drugim biegunie stoją następcy alchemików, naukowcy parający się zagadnieniami początków i końca życia. Korzystamy na co dzień z ich dorobku nie zawsze o tym pamiętając. Mam jednak wrażenie, że ani mikstury alchemiczne, ani telomery czy sekwencja genów nie wskażą drogi do nieśmiertelności. Co więcej obawiam się, że właśnie tam zostanie znaleziona ostateczna odpowiedź, która brzmi: „nie”. Pozostaje pytanie, czy będziemy wtedy szczęśliwsi. Świat zbudowany jest na pewnych niepodważalnych zasadach, wśród których jest prędkość światła w próżni, oraz śmierć wszystkiego, co żyje. Prowadzone są już całkiem zaawansowane badania nad sztucznym życiem. Mamy już prawie wszystko do zabawienia się w Boga czy naturę. Lecz nawet jeżeli uda się wytworzyć taki twór, to będzie on jedynie namiastką tego co widzimy wokół nas. Filozofowie i teolodzy będą mieli następny argument do sporu o istotę i rolę Boga, a ludzie zaczną spoglądać na siebie nieufnie, szukając tych „sztucznych”. Z drugiej jednak strony przyzwyczailiśmy się już do sztuczności. Komputery liczą i projektują za nas, a my płaczemy na filmie gdy ginie bohater, zdając sobie sprawę z fikcji. Sztuczna Escherichia coli, nie powinna budzić więc emocji. Chyba, że ktoś wyprodukuje sztuczną bakterię wąglika, odporną na wszystko i rozpyli ją np. nad Paryżem.  Ale to już inna bajka.

Wróćmy jednak do zagadnienia śmierci człowieka w odbiorze lekarza. Ma on do czynienia z kilkoma rodzajami śmierci, oczywiście nie chodzi o przyczynę zgonu, lecz jego czas, podejście umierającego i jego najbliższych. Ludzie  popełniają samobójstwa. Prawdopodobnie nie tylko oni spośród wszystkich stworzeń na Ziemi, lecz samobójstwa zwierząt nie są do końca udokumentowane, a spektrum przyczyn tego desperackiego kroku jest u człowieka niezwykle szerokie. Ogólnie samobójstwo nie jest społecznie akceptowane. Jeszcze do niedawna nie chowano ich w poświęconej ziemi. Ostatnie wydanie Katechizmu Kościoła Katolickiego pozostawia sprawą zbawienia duszy samobójcy tylko osądowi boskiemu. Nadal jednak śmierć zadana samemu sobie jest tabu. Historia pokazała jasno, że samobójstwo samobójstwu nie równe. Naturalnym odruchem jest ratowanie samobójcy, bądź niedopuszczenie do zrealizowania jego zamiaru. Inaczej jednak wygląda samobójstwo 17-latki, którą rzucił chłopak, a inaczej członka ruchu oporu, który zabija się w katowni służb specjalnych, aby nie wydać na torturach swoich przyjaciół. Tu niejako przy okazji można by poruszyć problem asystowania lekarzy przy torturach, choćby w Argentynie, Iraku czy innych krajach. Nie przeceniałbym jednak tego problemu, gdyż nigdy nie traktowałem lekarzy jako ulepionych z innej gliny. Wśród nas zdarzają się szuje i święci. Jeśli ktoś ma inne zdanie służę  przykładami.

Na samobójstwo składają się niejako dwa czynniki. Dojrzałość psychiki i umiejętność radzenia sobie ze stresem. Odratowany samobójca zazwyczaj jest leczony psychiatrycznie. Zdarza się jednak, że przyczyna samobójstwa sama w sobie jest nieodwracalna. Przykładem niech będzie wspomniany już partyzant, czy człowiek, który umiera na nieuleczalną chorobę, gdzie śmierć połączona jest z niebywałym cierpieniem. Ból fizyczny jest obecnie możliwy, choć nie zawsze, do opanowania. Pozostaje jednak kwestia godności umierania, do której oceny śmiem twierdzić, upoważniony jest tylko ten, którego to dotyczy. Wisława Szymborska tak zakończyła jeden ze swoich wierszy: „Tyle wiemy o sobie, ile nas sprawdzono”. Sam nie wiem jak zachowam się wobec ostateczności, jeżeli jednak będę w stanie decydować o tym co się dzieję, będę żądał aby działano tak jak ja sobie tego życzę. No właśnie i tu powstaje następny problem, który zahacza o wszystkie pojęcia mające rdzeń ”-tanazja”. Według współczesnych poglądów etycznych pacjent ma prawo decydować o sposobie i zakresie leczenia. Co więcej, podjęcie nawet skutecznego leczenia bez uzyskania zgody jest wedle  Kodeksu Karnego przestępstwem. Powstaje pytanie, czy w społeczeństwie gdzie 30% to wtórni analfabeci nie rozumiejący „Wiadomości”, gdzie indywidua w rodzaju Harrisa, Nowaka i im podobnych nie mogą opędzić się od „pacjentów”, tego typu kodyfikacja ma sens. Czy doprawdy pacjent jest w stanie dokonać słusznego wyboru?  Połowa chorych przyjmowanych na oddziały chirurgii w Polsce nie wie co się z nimi dzieje i jaki jest cel i sens leczenia. Oczywiście, że rolą pielęgniarki i lekarza jest ten stan rzeczy zmieniać, lecz nie zawsze jest to możliwe, choćby ze względu na charakter choroby. Słowa: „rak”, „nowotwór” budzą strach, a niekiedy ucieczkę od typowego leczenia w objęcia wzmiankowanych szarlatanów. Wiele zależy od umiejętności psychologicznych personelu, który w nawale druków, tabel i procedur dla NFZ po prostu nie ma czasu na szczerą i przyjacielską rozmowę. Oczywiście można i pewnie powinno się zostać po godzinach w szpitalu, ale każdy ma własną rodzinę i może też kogoś chorego. Błędne koło się zamyka. Osobiście, w świetle reformy edukacji i ochrony zdrowia nie widzę szans na zmianę zarówno stylu pracy służby zdrowia jak i poziomu edukacji społecznej. Raczej należy się liczyć z powstaniem bogatej i wykształconej elity i rzeszy ubogich analfabetów.

Pytanie jednak dotyczy kwestii, na ile życzenia chorego czy umierającego mogą być brane pod uwagę. Co zrobić z chorym, który pomimo zrozumienia proponowanego mu postępowania leczniczego odmawia? W jakim stopniu rolą lekarza jest przekonywanie o słuszności terapii. Jeżeli mówimy, co oczywiste o terapiach obarczonych powikłaniami i śmiertelnością rozmowa staje się jeszcze trudniejsza, a zły wynik leczenia, choć wpisany w ryzyko staje się podstawą oskarżeń. Postawa paternalistyczna typu: „Ja jestem lekarzem i się znam, a pacjent nie” nie znajduje już zastosowania. Pozostaje jednak subtelna kwestia sumienia. Patrzenia na śmierć człowieka, którego mogę i umiem uratować jest przeżyciem negatywnym emocjonalnie. Przykład Świadków Jehowy  ilustruje to zjawisko dobitnie. Odpowiedź, że jest to realizacja przekonań religijnych mnie przynajmniej nie zadawala. Zwłaszcza, gdy spoglądam na problem z przeciwnej strony. Człowiek przytomny może odmawiać wszelkich form leczenia. Jeżeli traci przytomność, lub zdolność do rozpoznawania własnych czynów traci również kontrolę nad tym, co się z nim dzieje. Nawet jeżeli w przeszłości wyrażał swój negatywny pogląd co do prowadzenia takiej czy innej terapii, wielokrotnie właśnie ona jest stosowana. Uważam, że powinno się wprowadzić, na wzór oświadczeń dotyczących transplantacji, podobne dokumenty zawierające życzenie każdego dorosłego człowieka co do stosowania określonych procedur medycznych w przypadkach, gdy sam zainteresowany nie będzie w stanie ustosunkować się do nich. Rzecz jasna dotyczy to sytuacji ostatecznych, a nie grypy czy zapalenia wyrostka robaczkowego. W krajach Europy zachodniej tego typu próby już są czynione. Wprowadzenie takiego prawa w Polsce wymagałoby jednak dyskusji, której poziom obawiam się urągałby problemowi. Mam jednak wrażenie, że nie uciekniemy od tego, bowiem rozwój technik medycznych, będzie wymagał jasnego ustosunkowania się do ich użycia. Jedną z przyczyn stanie się również koszt utrzymywania oddziałów IOM zajmujących się tego typu chorymi.

Kwestią dyskusyjną pozostaje również agresywne leczenie pewnych schorzeń, zwłaszcza nowotworów czy urazów. Współczesna literatura etyczna podaje, że lekarz powinien chronić i przedłużać życie ludzkie, dopóki ma to sens. Definicja ta, której nie sposób odmówić trafności pozostawia jednak niesłychanie szeroki margines interpretacji słowa „sens”. Nowe możliwości medycyny zapewne rozszerzają to pojęcie w aspekcie technicznej wykonalności danej procedury, lecz pozostaje jakość życia i samoocena chorego. Czy nawet zwycięską walka z rakiem usprawiedliwia wykonanie na przykład hemikorporektomii?

Pomijam kwestie kulturowe czy religijne. Różne są interpretacje zakresu leczenia ludzi starych. Zależy to w wielu wypadkach, niestety również w naszym kraju, od kwestii zgoła niemedycznych.

Problem początku i końca życia jest i długo jeszcze będzie przedmiotem dyskusji, polemik i przetargów polityczno-religijnych. Nie uda się go zapewne ująć w proste zasady kodeksowe i zawsze pozostanie pole dla sumienia, etyki i wolnej woli, którą określa nie słowo „musisz”, lecz „możesz”.

Antropolodzy kultury twierdzą, że święta typu Haloween czy meksykański „Dzień Śmierci” połączone z zabawą i humorem są niczym innym jak próbą „zaklinania” śmierci. Ośmieszona, w postaci wyżłobionej dyni czy plastykowego kościotrupa jest mniej groźna i jakby dalsza. To samo można znaleźć w literaturze. Edward Stachura, którego życie zakończone samobójstwem, pełne było obsesji śmierci nazywał ją pogardliwie „niebezpieczną wariatką”.

A co zostało nam zwykłym śmiertelnikom, dla których śmierć jest codziennością zawodową. Choć nie nasza, przeraża swoją bezwzględnością. Lecz to właśnie my jako lekarze codziennie wygrywamy z nią bitwy, choć wiemy, że przegramy wojnę. Przewlekamy podpisanie kapitulacji i coraz lepiej nam się to udaje. Jednak nadal na starych cmentarzach na nagrobkach można przeczytać: „ Byłem kim jesteś, będziesz kim jestem”

NA RAMIONACH OLBRZYMÓW

Tekst napisany onegdaj z okazji Święta Zmarłych

Koniec lata zawsze skłaniał mnie do refleksji nad przemijaniem. Jesień we wszelkich odmianach metafor artystycznych jest owego przemijania obrazem. Jest również obrazem śmierci, czego dopełnieniem jest pierwszy dzień listopada, rozświetlający cmentarze lampkami pamięci. Właśnie owej pamięci, pamięci ludzi naszego życia, chciałbym poświęcić klika refleksji.

W ciągu całego życia spotykamy dziesiątki, jeśli nie setki tysięcy osób. Większość z nich stanowi jedynie tło codziennych zajęć, będąc jak to niekiedy określają pisarze, „szarym tłumem”. Najważniejszą kategorią jest oczywiście rodzina. Pierwsze informacje o świecie otrzymujemy od matki, ojca i rodzeństwa. Więzi rodzinne są poza, a zarazem ponad wszelkimi innymi. W nas samych jest cząstka naszych rodziców, a w naszych dzieciach cząstka nas. Często rodzic dumny z osiągnięć dziecka mówi: ”moja krew…”, zawłaszczając nieco ów sukces. Ale i też, jeśli zajdzie potrzeba, dla ratowania życia dziecka, rodzice oddadzą swoje. Richard Dawkins, brytyjski biolog-neodarwinista twierdzi, że w tym momencie ratują siebie. W dzieciach bowiem są nasze geny i to one przechodzą z pokolenia na pokolenie, w „opakowaniu” ciała. Ta bezduszna teoria wyjaśnia wiele zagadnień z antropoetologii, a nade wszystko z socjobiologii. Bo i też natura jest indyferentna, ani dobra ani zła, po prostu jest. Wielu odrzuca teorię jako zbyt prostą i nie biorącą pod uwagę całego bagażu humanizmu. Jednak w czystej biologii, której cząstką bez wątpienia jesteśmy, mechanizmy, jakie zwykliśmy przypisywać działaniu uczuć wyższych charakterystycznych tylko dla człowieka, przy bliższym oglądzie okazują się jeszcze jednym wytworem natury, występując również u zwierząt, od których tak chętnie odróżniamy się. Bo czyż nie możemy założyć, że właśnie humanizm ze wszystkimi jego cechami jest najwyższą formą genetycznej walki  o przetrwanie człowieka? Wiem, że wielu z Czytelników w tej chwili oburzy się za sprowadzanie nieomal boskiej natury człowieka do czystej biologii. To temat na niekończącą się dyskusję światopoglądową. Osobiście teoria Dawkinsa mnie przekonuje.

Z biegiem czasu  hierarchia ważnych osób w naszym życiu zaczyna się zmieniać. Pojawiają się rówieśnicy, których rola w poznawaniu świata staje się równa rodzicom, jeśli nie większa. W dyskusjach, kłótniach czy pierwszych uczuciach  powstaje pełen obraz świata. To wtedy rodzą się pierwsze rozczarowania. Coraz większa wiedza paradoksalnie przyczynia się do odkrywania rzeczy nieprzyjemnych i przykrych a świat dorosłych okazuje się pełen fałszu i obłudy.

Okres ten związany jest również z rozpoczęciem edukacji, która jest oceniana przez innych. Nauczyciele to grupa, której wpływu na nasze życie nie sposób przecenić. Próbowałem kiedyś uświadomić sobie, kto właściwie powiedział mi, że dwa i dwa to cztery a kto, że woda wrze w stu stopniach. Nie pamiętam już Ich twarzy, słabo nazwiska czy wystrój sali lekcyjnej. A przecież przychodzili codziennie na lekcje, zmęczeni, czasem mając problemy życiowe, chorując. Szanowaliśmy ich, czasem bardziej czasem mniej. Robiliśmy im kawały jednocześnie bojąc się ich. Część z nich już nie żyje. Żyją w mojej pamięci. Pozostała wiedza, którą dziś przekazuję innym.

Kiedy już byłem na studiach fascynował mnie pewien problem - zabawa myślowa. W podręcznikach objaśnione były mechanizmy fizjologiczne, procesy patologiczne, na poziomie całego organizmu, narządu, komórki czy nawet molekularnym. Hormony, receptory, i inne cudownie zgrane ze sobą mechanizmy. Kiedy już udało wykazać się wiedzą na egzaminie, zaczynałem zastanawiać się, że gdybym ja miał rozstrzygnąć dlaczego np. kurczą się mięśnie i co powoduje wydzielanie gastryny jakbym to zrobił. Wtedy to uświadamiałem sobie geniusz odkrywców cykli biochemicznych czy struktury DNA.

W zawodzie lekarza (choć nie tylko) istnieje specyficzna kategoria nauczycieli. To ludzie, którzy przekazują nam arkana zawodu. Przykład osobisty, obserwacja ich poczynań, jak chyba nigdzie indziej stanowią przekaz wiedzy a także tego, co można by nazwać imponderabiliami zawodowymi. Każdy z nas wymieniłby wielu, którzy choć nigdy nie zwrócili się do nas bezpośrednio, nauczyli nas wiele.

Gdzieś między nauką a życiem codziennym, wplatała się kultura. Czy na co dzień zastanawiamy się ile zawdzięczamy książkom, poezji, filmom i innym wytworom kultury. Przecież one uczą nas mówić, uczą wrażliwości, dostarczają wzruszeń. Kiedyś ktoś słusznie powiedział, że sztuką jest to, co wzrusza. Ta definicja towarzyszy mi już od lat.

Od kilku lat korzystamy z Internetu. To medium łączy w sobie marzenia pokoleń naszych poprzedników. Dziś Sokrates mógłby, nie wychodząc z domu, oddawać się rozmowom z Ateńczykami. Zasoby Biblioteki Aleksandryjskiej mieszczą się na jednym kompakcie. Geniusz ludzi, którzy stworzyli sieć nie ma sobie równych w XX wieku.

Na koniec coś, co wydaje się tak naturalne, że prawdopodobnie niedostrzegalne. Ponoć najtrudniej znaleźć błąd w tytule, na okładce. Ona jest jakby stała i niezmienna i bezbłędna.  To co nas otacza, domy, ulice, place, parki czy autostrady ktoś zaprojektował i wybudował. Czy zastanawiamy się nad tym? Pewnie nie. A jednak jakby wyglądało nasze życie bez owych rzeczy?

W liście do Hooke’a z 5 lutego 1676 Newton napisał:, „Jeśli widzę dalej to tylko dlatego, że stoję na ramionach olbrzymów”. Jest to parafraza zaczerpnięta z rzymskiego poety Lukana: „Karły umieszczone na barkach gigantów widzą więcej niż sami giganci”.

Ów niezwykły hołd oddany przez jednego z największych geniuszy świata swoim poprzednikom, przytoczyłem w tytule. Każdy z nas wchodził na barki pokornych gigantów: swoich najbliższych, nauczycieli, autorów przeczytanych książek, czy wreszcie ludzi, którzy w czasie podróży pociągiem opowiedzieli nam cos ciekawego. Zastanawiam się czasem, czy każdy z nas chętnie nadstawia swoich barków, aby wspięli się na nie inni. Znam i takich, którzy mając kogoś na ramionach kucają. Lecz większości z naszych nauczycieli i poprzedników należy się hołd i szacunek za poświęcenie, wiedzę i bezinteresowność w jej przekazywaniu. Już Hipokrates pisał : „Mistrza mego w tej sztuce szanował będę na równi z rodzicami” . Dziś na progu nowego roku akademickiego wspomnijmy ich, bo ponoć ludzka pamięć jest miarą nieśmiertelności.

HANDLOWY TURNIEJ MIAST

Antagonizmy miast polskich są znane. Kielce - Radom, Warszawa -Kraków no i Toruń -Bydgoszcz. Ten ostatni dotyczy mnie szczególnie.

            Nie mogę dalej tego ukrywać i wyznam wreszcie całą prawdę. Nie urodziłem się w Bydgoszczy. Miejscem mych narodzin był (niech mi fani „Polonii” wybaczą, czy ten klub jeszcze się tak nazywa? ) Toruń. Bydgoszcz była wówczas stolicą województwa (po raz pierwszy), gdzie od czasu do czasu moi rodzice załatwiali sprawy w urzędach lub jak w przypadku ojca jeździli na szkolenia zawodowe. Miasto to, jawiło mi się jako obszar dobrobytu, zaopatrzone we wszystkie interesujące mnie produkty. Po każdym pobycie w tym handlowym raju, ojciec przywoził jakiś prezent. Pamiętam latarkę z kolorowymi filtrami czy wreszcie, kiedy byłem już w liceum słownik angielsko-polski. Ja również czasami z rodzicami zajeżdżałem do miasta nad Brdą. Pomiędzy stacjami „Leśna” a „Główna” udawało mi się czasami zobaczyć wojskowe transporty z prawdziwymi czołgami czy armatami, co wyraźnie działało na moją wyobraźnię. Sklep „Składnica Harcerska” przy ulicy Śniadeckich       ( dziś bodaj jest tam salon komputerowy) budził emocje zestawami kolejek elektrycznych czy modeli samolotów do sklejania. Przyjeżdżaliśmy tu na zakupy. Zdaniem mieszkańców Torunia, Bydgoszcz była o wiele lepiej zaopatrzona, co miało być dodatkowym wyrazem krzywdy Grodu Kopernika pod bydgoskimi rządami. Luksusowe towary z polecenia jakiś wyższych instancji po prostu zdaniem torunian nie docierały do ich miasta. Nie wiem, jaka była prawda (może ktoś kiedyś zbada ten socjologiczny fenomen), jednak zakupy w Bydgoszczy zazwyczaj były udane. Ze wspomnianego słownika korzystała jeszcze moja córka, dopóki nie pogryzł go nasz  pies.

Jakież więc było moje zdumienie, gdy po prawie trzydziestu latach dowiedziałem się, że wielu moich obecnych kolegów z Bydgoszczy jeździło w owych czasach na zakupy do … Torunia, który ponoć ze względu na obecnych tam zagranicznych turystów (Kopernik!) miał być lepiej zaopatrzony.

Dziś pajęcza sieć supermarketów pokryła równo oba miasta. Te same produkty, promocje, ceny itd.. Małe sklepy w centrach miast zmieniają jak w kalejdoskopie właścicieli i asortyment, starając się utrzymać na powierzchni, albo kompletnie poznikały.

Podobno jednak w pociągu z Torunia do Bydgoszczy (póki jeżdżą powoli) można usłyszeć następującą rozmowę

-„ Pani do rodziny czy służbowo?”

- „ A nie kochanieńki, na zakupy”