JAK NIE ZOSTAŁEM ROLNIKIEM

Było to dawno temu. Bodaj w 1987 lub 1988. Jednym z moich pacjentów w Klinice (wówczas kierowanej przez prof. Mackiewicza) był człowiek z problemami naczyniowymi kończyn dolnych. Nie pomnę już czy chodziło o miażdżycę, czy zespół stopy cukrzycowej. Po około tygodniu leczenia, przyszła do mnie rodzina pacjenta i jedna z pań powiedziała, że w podziękowaniu za opiekę, postanowili przepisać na mnie gospodarstwo chorego. Odpowiedziałem, że absolutnie nie muszą tego robić i w ogóle pomysł nie jest trafiony. Po kilku dniach (niestety pacjent był już po amputacji części kończyny), zapewnili mnie o znalezieniu kancelarii adwokackiej do zrealizowania wspomnianej darowizny. Z czasem niestety, amputacje pozbawiały mojego chorego kolejnych odcinków kończyny, zaś rodzina wspominała nadal o darowiźnie zapewniając, że sprawa jest w toku. O ile pamiętam rolnik opuścił szpital bez nóg, a ja nawet nie wiem, gdzie "moja'' ziemia się mieściła.

Trzydzieści lat pracy pozwala na wyrobienie sobie sądu o relacjach lekarz-pacjent. Nie chciałbym zabrzmieć jak dziadek, który twierdzi że przed wojną trawa była zieleńsza a dziewczyny młodsze, jednak chyba wiele się zmieniło. Wyrazem tego są rozbudowane do granic absurdu zgody na zabiegi. Odnoszę wrażenie, że nadal mimo tego większość z pacjentów, nie ma pojęcia na co są leczeni i co im grozi. Absolutnie nie jestem zwolennikiem postawy "jestem lekarzem i wiem lepiej, więc niech pan/i mi zaufa" . O nie. Wręcz przeciwnie, uważam że chory powinien  wiedzieć na co choruje i jak będzie dalej. Jeszcze wrócę do tego tematu.  Tymczasem na zjazdach naukowych, pojawiły sie sesje z udziałem prawników, na których omawiane są zagadnienia odpowiedzialności cywilnej i oczywiście ubezpieczeń. Zazwyczaj uczestnicy otrzymują po sesji wizytówki kancelarii, którą reprezentował prelegent. W periodykach naukowych spotyka się artykuły  o zbliżonej treści. Wnioski można ująć kolokwialnie: "strach się bać". Jest w tym sporo racji. Coraz częściej pojawiają się roszczenia wobec szpitali i lekarzy. Powołano nawet specjalne komisje przy wojewodach. Mają one orzekać czy popełniono błąd medyczny czy nie. Internet pełen jest reklam kancelarii prawnych oferujących swe usługi w kwestii dochodzenia roszczeń. W Klinice, w której pracuję coraz częściej mamy do czynienia z wezwaniami do zapłaty o rzekomy błąd medyczny. Kwestie bowiem finansowe są tu na miejscu pierwszym. Ostatnio pisałem odpowiedź na wezwania do zapłaty  350.000 złotych, za śmierć człowieka leczonego z powodu masywnych przerzutów do wątroby w przebiegu raka jelita, z wątrobą uszkodzoną wskutek chemioterapii. Obawiam się, że mimo oczywistych dowodów na brak błędu sprawa trafi do sądu i za pieniądze podatników odbędzie się proces. Podobnych wezwań było już kilkadziesiąt. Proszę nie zrozumieć, że bezkrytycznie bronię korporacji lekarskiej. Już kiedyś pisałem, że podobnego nagromadzenia zawiści i wzajemnej podłości nie spotkałem nigdzie indziej. To temat na oddzielny tekst. Jako biegły sądowy, często chwytam się za głowę jak można było "odstawić" to, o czym czytam w aktach. I nie mówię o piciu w pracy czy podobnych ekscesach. Mówię o leczeniu. Nie mam dobrego rozwiązania, ale wspomniane komisje rozsądzania błędów medycznyc, nie są chyba najlepszym. Moim skromnym zdaniem po zgłoszeniu takiej sprawy winno zebrać się gremium złożone z kilku lekarzy o nieposzlakowanej opinii i najwyższych kwalifikacjach (z innej części Polski rzecz jasna) i na tym etapie rozstrzygnąć co robić dalej. Powinien być tam również prawnik z dużym doświadczeniem w sprawach "medycznych".  Oczywiście wymagałoby to jakiś nakładów finansowych, a nie jałmużny jaką płaci obecnie Ministerstwo Sprawiedliwości biegłym. Może się czepiam ale "komisje" źle mi się kojarzą.   

Wróćmy jednak do chorych ze złym rokowaniem. Sytuacja jest tu dość skomplikowana. Niekiedy rodzina kategorycznie żąda, aby nie informować pacjenta o jego stanie. Bywa i przeciwnie. Osobiście ( o czym niżej ) zawsze omawiam z rodziną zakres informacji, jakie mam przekazać pacjentowi. Niepokoi mnie jednak inne zjawisko. Rodzina chorego jest przekonana, że zaawansowana choroba (nie tylko nowotworowa) jest w zasadzie uleczalna i kwestią czasu oraz miejsca leczenia (również w sensie osobowym) jest całkowite wyzdrowienie matki, ojca czy brata. Nie ma mowy o powikłaniach, niepowodzeniu. Przyczyn jest kilka. Po pierwsze, całkowita ignorancja społeczeństwa jeśli chodzi o wiedzę medyczną. Nie wiem jak tłumaczyć istotę przerzutów komuś, kto nie wie co to wątroba. Wynika z tego poniekąd odbiór informacji medialnych i nie mam tu na myśli grup antyszczepionkowców czy podobnych. Chodzi o newsy typu: "polscy naukowcy opracowali lek na raka" czy "nowa rewelacyjna metoda leczenia chirurgicznego raka, już nie trzeba będzie umierać w cierpieniu". Jeśli tak jest to przecież i w naszym szpitalu te metody powinny być znane. Po wtóre, wielu kolegów utwierdza chorych i rodziny w tym przekonaniu. Nareszcie trafili gdzie trzeba. Czemu w ogóle rozpoczęli leczenie u Xińskiego w Szpitalu Y?  Teraz będzie trochę trudniej niż gdyby tego nie robili, ale proszę nie tracić nadziei. Dobrze, że już państwo są tutaj. Wspólnie pokonamy raka. Po trzecie, śmierć przestała w mentalności ludzi istnieć co wynika z powyższych przesłanek. Walczymy do końca jak legendarny Pyrrus z Epiru. W prywatnych rozmowach z kolegami pytam czasem, czemu nadal tak intensywnie leczą 90-latka z szesnastoma schorzeniami, z których na każde oddzielnie umiera się. Czemu do chorego z przewlekłą nieuleczalną niewydolnością krążenia, po kilku laparotomiach,  z gastrostomią, tracheostomią, ileostomią (pozostało 30 cm jelita - żywiony parenteralnie) przychodzą przez 2 miesiące wszyscy specjaliści ze szpitala prócz pediatry i "leczą" go. Odpowiedź: rodzina prawników, zagrozili procesem o złe leczenie. Gdzie zatem nasze prawa, gdzie nasz honor, gdzie etyka i zwykła przyzwoitość? 

To wydarzyło się mniej więcej w tym samych czasie co "darowizna gospodarstwa". Na początku mej przygody z Pogotowiem Ratunkowym. Wezwanie o ile pamiętam na Nakielską. Gdzieś daleko. Stan agonalny, duszność, ból. W mieszkaniu istotnie konający człowiek. Dusi się. Rozsiew nowotworu.  Podaję mu dożylnie Aminophylinum i środek p. bólowy. Bez poprawy. Rodzina błaga o pomoc, płacz, rozpacz. Może szpital p. doktorze? Potwierdzam. Sanitariusz mruga do mnie i jak to określa się w teatralnych didaskaliach mówi "na stronie" : "doktor, nie rób tego, jak nam umrze w karetce będą jaja. Trzeba będzie jechać na Medycynę Sądową i tak dalej". Lekceważę jego uwagę. Przecież mam pomagać chorym. Nolens volens kierowca i sanitariusz kładą chorego na nosze i ruszamy na sygnale w stronę "XXX-lecia PRL" (dla młodszych Czytelników, obecny "Biziel" ). Na wysokości Ronda XXX-lecia PRL  (obecnie Jagiellonów) chory wydał ostanie tchnienie. Sanitariusz z wyraźną satysfakcją mówi: "A nie mówiłem, teraz będą jaja. Zgon w karetce". Znajduję rozwiązanie. Zajeżdżamy do szpitala. Znają mnie już w Izbie. Chwila rozmowy i ustalamy, że przywiozłem chorego w ciężkim stanie i po 10 minutowej reanimacji niestety zmarł. Przez następne siedem lat pracy w Pogotowiu, byłam bardziej asertywny.  Od tej pory postanowiłem też mówić ludziom prawdę o tym, że przychodzi kres życia i żadne leki z telewizji ani słynny doktor z ciekawym, a drogim urządzeniem już ich nie wyleczy. Czasami działa. Nawet na rodziny prawnicze. 

ETYCZNE WYZWANIA WSPÓŁCZESNEJ MEDYCYNY

Poniższy tekst jest zapisem wykładu jaki wygłosiłem swego czasu dla Lekarzy Seniorów Bydgoskiej Izby Lekarskiej.

Dziękuję za zaproszenie na Wasze spotkanie. Przyznam, że czuję się nieco skrępowany, mogąc mówić do ludzi o tak wielkim doświadczeniu zawodowym. Rozpoznaję wśród Państwa moich nauczycieli. Proszę więc przyjąć w tym miejscu wyrazy mojego najgłębszego szacunku. Już Hipokrates mawiał, że mistrza w sztuce, którą uprawiamy szanować należy na równi z rodzicami.

Tematem mego wystąpienia mają być etyczne wyzwania współczesnej medycyny. Etyka i medycyna związane są niepodzielnie. Dla większości społeczeństwa etyka łączy się z zawodem lekarza (choć każdy zawód, nawet sprzątającego ulice ma swoja etykę). Drugim aspektem jest odpowiedzialność lekarska. Już w Kodeksie Hammurabiego znajdujemy zapis o wyjątkowo surowych karach dla lekarza, który sprowadzi nieszczęście na chorego. Jednak zapis przewidujący kary cielesne dotyczył tylko ludzi wolnych. Za spowodowanie śmierci niewolnika groziła jedynie grzywna. Taki stan rzeczy miał miejsce do końca ery niewolnictwa, która zakończyła się dopiero w XIX stuleciu!! A więc ludziom wierzącym w Boga nie przeszkadzało traktowanie bliźnich jak przedmioty, których śmierć porównywalna była ze stratą krowy czy konia. Czy wolno zatem dziwić się, że w wieku XX byli i tacy, którzy wykorzystali ludzi jako materiał doświadczalny?

Hipokrates w swej Przysiędze nakazuje z równą troską traktować ludzi wolnych i niewolników, co stanowi niewątpliwy postęp.

Można zaryzykować stwierdzenie, że do wieku XX sytuacja etyczna lekarza była prosta. Rozwój medycyny pozwalał zwalczać coraz to inne choroby, a postęp w naukach podstawowych pomagał zrozumieć mechanizmy ich powstawania. Śmierć pacjenta wynikała bądź z niewiedzy, bądź braku odpowiedniego oprzyrządowania. Istniała jednak nadzieja na lepszą przyszłość.

Prawdziwe problemy moralno-etyczne zaczęły się pojawiać w pierwszych dziesięcioleciach XX wieku. Pominę może okres wojen ze względów czysto formalnych. Tamta sytuacja stwarzała warunki ekstremalne dla całych mas ludzkich i choć omówienie ich mogłoby być niezwykle ciekawe, przekracza zarówno temat jak i czas mojego wystąpienia. Warto może jednak dokonać dygresji i zwrócić uwagę, że wyniki doświadczeń, jakie przeprowadzono na ludziach w obozach jenieckich i koncentracyjnych, do dziś pomagają w leczeniu naszych pacjentów. Penicylina prawdopodobnie weszłaby do użytku w latach pięćdziesiątych, a może nawet później.

Do lat pięćdziesiątych XX wieku, definicja śmierci była prosta i logiczna: „Ustanie czynności życiowych i rozpoczęcie procesów rozkładu”. Jednakże rozwój transplantologii spowodował przewartościowanie w tej, wydawałoby się, ustalonej ostatecznie kwestii. Organy pobiera się zatem z ciała, które według starej definicji jeszcze żyje. Umarł natomiast mózg.

Dokonało się więc etyczne przewartościowanie, zmiana definicji która wydawała się być jedyna i ostateczna. Mam wrażenie, że ten nieomal kopernikański przewrót nie jest ostatnim w przewartościowywaniu naszych poglądów. Wszyscy lekarze zaakceptowali tę zmianę. Pozostaje jeszcze kwestia społeczeństwa, a zwłaszcza rodzin potencjalnych dawców. Niezrozumiałe są przynajmniej dla mnie protesty, co do pobrania organów. Jednak tak zdarza się i to nierzadko, w kraju gdzie 95 % uważa się za wyznawców wiary w istotę najwyższą i najlepszą.

Paradoksalnie rozwój medycyny doprowadził do powstania pytań i zagadnień, o których nie śniło się naszym wielkim antenatom. Miast szczęścia i wiecznej młodości zepchnął wiele istnień na poziom wegetacji powodując dyskusję nas sensem terapii terminalnej oraz pytania o eutanazję. Dodatkowo pojawiły się aspekty ekonomiczne, które w naszym kraju choć ważne od dopiero kilku lat, już są przyczyną wielu tragedii i niezadowolenia. Można w tym miejscu postawić tezę, z którą jak sądzę zgodzi się większość Państwa, że medycyna to studnia bez dna, która pochłonie każdą sumę.

Czy można zatem wyrazić w pieniądzu życie ludzkie? Według definicji WHO, życie nie jest dobrem najważniejszym, a śmierć nie jest najgorszym złem. Już starożytni wiedzieli, że: „Contra vim mortis non est medicamen in hortis” ( Przeciw mocy śmierci nie ma ziela w ogrodzie). Jednak nadal podstawową wartością, jest życie człowieka i nam tu obecnym powierzono jego ochronę.

Człowiek bez skrupułów eksperymentuje na zwierzętach a od czasu do czasu także na bliźnich. Nie ukrywajmy, o czym już wspomniałem, że postęp wielu dziedzin był możliwy tylko na skutek eksperymentów, które dziś uznajemy za moralnie naganne.

Współczesna nauka domaga się materiału do badań. Rozgorzała dyskusja wokół użycia embrionów do pozyskiwania komórek macierzystych. Komórki owe są multipotencjalne, mogą zatem przekształcić się w żądaną przez badacza tkankę. Otwiera się więc perspektywa hodowli narządów idealnie dopasowanych do biorcy, gdzie problem odrzucenia nie będzie istniał. Problemem jest jednak fakt, że najlepiej pozyskuje się je z embrionów, gdyż uzyskanie ich z osobnika dorosłego jest trudne, a również właściwości takich komórek są nieco inne. Czy wolno zatem użyć embrionów do tych celów? Jeżeli bez żadnych oporów eksperymentujemy na naszych najbliższych krewniakach, małpach człekokształtnych, które czują ból i strach, a może posiadają i świadomość, dlaczego nie zgadzamy się na użycie embrionu, produktu sztucznego zapłodnienia, który jak wiemy nie czuje i nie ma jeszcze świadomości. Powie ktoś, że to jedna z faz rozwoju człowieka. Zgoda, ale miliony takich kilkunastokomórkowych tworów (nazywanych często „dziećmi nienarodzonymi”) ginie wydalona samoistnie we wczesnych poronieniach, gdy tymczasem zwierzęta realnie czują ból, strach i przerażenie, gdy odcina się im kończyny czy wbija igły w oko.

Tu zaczyna się problem postrzegania roli człowieka na Ziemi. Czy jest on tworem Boga i panem stworzenia, czy też tylko jednym ze zwierząt? Pytanie nie jest nowe. Osobiście przychylam się do opcji, którą wyraża łacińskie: „nec Deus, nec bestia” (ani Bóg, ani zwierzę). Pozostaje jednak pytanie czy wolno nam, a jeśli tak, to w jakim zakresie wykorzystywać środowisko do własnych celów. Bóg wyganiając Pierwszych Rodziców Raju nakazał im rozmnażanie i czynienie sobie Ziemi poddaną. Pozostawił jednak, mam wrażenie do ich oceny, granice. Mamy przecież wolną wolę, na wzór i podobieństwo Stwórcy… .

Medycyna współczesna pokonała wiele chorób i niebezpieczeństw, które siały spustoszenie jeszcze 100-200 lat temu. Powstają nowe zagrożenia, jak AIDS czy nagłe epidemie nieznanych dotąd wirusów w rodzaju SARS. Jednak nie to jest przedmiotem dyskusji etycznej. Przedłużenie życia człowieka i możliwość prowadzenia leczenia, (jeśli jest to odpowiednie słowo) w stanie wegetatywnym postawiło lekarzy przed nowymi wyzwaniami. Jakie są granice przedłużania życia w jego sensie biologicznym? Kiedy, a przede wszystkim kto powinien decydować o końcu terapii? Pojedyncze przypadki wybudzenia ze stanu śpiączki po kilkunastu lub kilkudziesięciu latach mogłyby potwierdzać konieczność przedłużania terapii. Jednak w większości przypadków rokowanie jest złe.

Pytanie o sens stosowania nadzwyczajnych metod nie jest bezpodstawne. Niestety, u jego podstaw leży ekonomia. Nikt nie będzie dializował 90-latka, u którego niewydolność nerek jest następstwem wieku i związanych z nim chorób. Podobnie nie podejmie się akcji reanimacyjnej u umierającego z powodu rozsiewu nowotworowego.

Zwróćmy jednak uwagę, że to ludzie (lekarze) decydują w tym momencie o życiu pacjenta. Czy pełnią zatem rolę Boga? Lekarz ma obowiązek chronić ludzkie życie. Według projektu nowego Kodeksu Etyki Lekarskiej od poczęcia do naturalnej śmierci. Powstaje w tym miejscu pytanie, być może demagogiczne: kiedy następuje naturalna śmierć? Czy rozlane wyrostkowe zapalenie otrzewnej 19 latka jest sygnałem, że ma umrzeć? A może zapalenie płuc u 80-letniej kobiety z chorą Alzheimera, która od 20 lat nie opuszcza łóżka, zanieczyszcza się i właściwie będącej w stanie śmierci społecznej, da się jeszcze wyleczyć, co przedłuży jej egzystencje o kilka miesięcy? Choć wszyscy znamy odpowiedź na to pytanie, powinniśmy zastanowić się czy mamy prawo decydować o losie innych, z taką zajadłością odmawiając niektórym prawa do śmierci. Cytowałem już wcześniej, w moich artykułach, przykłady przestrzegania żądań religijnych, które doprowadzają do śmierci

(np. przetoczenia krwi u Świadków Jehowy) przy całkowitym ignorowaniu, woli śmierci u ludzi, których życie jest piekłem na ziemi i to nie tylko w ich subiektywnej ocenie. Nie potrafię dać jednoznacznej odpowiedzi, jednak moim zdaniem nie wolno ignorować woli człowieka, który sam ocenia swoje życie, kierując się własnym światopoglądem. Zgadzam się, że w wielu przypadkach żądanie eutanazji wynika z braku opieki, bliskości innego człowieka, czy nieumiejętnego działania anelgetycznego. Są jednak przypadki i będę uparcie bronił swego zdania, gdzie mimo zastosowania wszelkich dostępnych rodzajów pomocy, człowiek całkowicie zdrowy psychicznie nie chce żyć, oceniając swoją egzystencję jako bezcelową i przynoszącą mu więcej bólu (nie tylko fizycznego), niż może on znieść. Obawiam się, że problem ten będzie narastał i czeka nas niejedna dyskusja na ten temat.

Wielu powołuje się na tzw. „prawo naturalne” utożsamiając je czasem z „prawem boskim”. Czy takie prawo istnieje? Mam wrażenie, że w formie podawanej przez niektórych jest ono wymysłem próbującym dostosować prawa biologii do egzegezy pism religijnych. Ilość religii na świecie jest dość spora. Jeżeli nawet zredukujemy ja do monoteistycznych i hinduizmu, to nadal nie wiemy, która z nich głosi Prawdę. Los człowieka i jego duszy jest w każdym systemie różny. Istnieją łączące je uniwersalia, jednak istota wiary pozostaje odmienna.

Czym jest prawo naturalne? Jeżeli ma być niezmienne, to po wielokroć sprzeniewierzyliśmy mu się. Walka z naturalna śmiercią dziecka, nawet zwycięska, jest wyzwaniem rzuconym przez lekarzy bogom lub naturze. Wielu z Was nie przeczytałoby tego tekstu, gdybyśmy poddawali się „prawu naturalnemu”. W mojej ocenie stworzenie tego pojęcia, jak już powyżej wspomniałem jest próbą naginania praw biologii do egzegezy pism religijnych. Bowiem istnieje tylko prawo biologii, którym podlegamy wszyscy i prawo stworzone przez ludzi, któremu podlegamy decydując się na pozostawanie obywatelem danego państwa. Non plus ultra… .

Temat ten wiąże się bezpośrednio z omawianym już powyżej problemem eutanazji jak i aborcji. Nie spodziewam się nigdy w tych kwestiach powstania konsensusu, który zadowoliłby wszystkich. Problem dotyczy bowiem początku i końca życia, które dla różnych grup ludzi stanowi odmienną wartość. Jednak o ile eutanazja jest problemem, który dotyczy jedynej pewnej kwestii jaką jest śmierć, tak aborcji można uniknąć, stosując środki antykoncepcyjne. Niestety panuje tu jarmarczny zgiełk, niegodny nazwania dyskusją. Wielu skądinąd światłych ludzi, przedstawia kłamliwe teorie na temat środków zapobiegawczych, określając wszystkie jako wczesnoporonne. Niedająca się ukryć, potężna rozbieżność pomiędzy nauczaniem kościołów a opinią społeczną, świadczy o potrzebie głębokiej i mądrej dyskusji, z ustępstwami z obu stron. Seks dla współczesnego człowieka jest i pozostanie nie tylko sposobem zachowania gatunku, ale i jednym z podstawowych źródeł przyjemności. Nie jest to wyraz bezmyślnego hedonizmu, jak sądzą niektórzy. Oczywiście, jeśli ktoś zechce może ograniczyć swoje życie seksualne tylko i wyłącznie do prokreacji.

Każdy młody człowiek powinien poznać zarówno biologię rozrodu jak i możliwości zapobiegania ciąży. Podział środków antykoncepcyjnych musi być przedstawiony bezstronnie, dając każdemu prawo wyboru według jego własnych ocen moralno-religijnych. Takie podejście może zmniejszyć, bądź nawet w przyszłości wykluczyć potrzebę aborcji, poza przypadkami gwałtów czy zagrożenia życia matki. Podobnie badania prenatalne, które przez niektórych uważane są za prowadzące prostą droga do aborcji, powinny być szeroko dostępne. Tu również informacja o stanie płodu powinna być przedmiotem osobistej decyzji rodziców, a nie arbitralnych zaleceń lekarskich. Jeżeli ktoś chce urodzić dziecko bez wszystkich kończyn czy np. nerek niech tak będzie, nie wolno jednak zabraniać aborcji takiego płodu zasłaniając się własnymi poglądami religijnymi. Zalecałbym jednak pamiętać, że rodzice zazwyczaj umierają wcześniej niż ich potomstwo, pozostawiając je w przepadku ciężkiego kalectwa na łaskę obcych, choćby najtroskliwszych, opiekunów.

Omówione tu pokrótce problemy nie wyczerpują, a śmiem twierdzić, że nawet nie sygnalizują wszystkich wyzwań moralno-etycznych, jakie stawia współczesna medycyna. Nie ma i nie będzie jednoznacznych odpowiedzi. Pozostaje własna ocena, oparta na starej zasadzie, która stanowi również tytuł naszego izbowego pisma: ”Primum non nocere”