HIPOKRATES ANNO MMXIII

Zawsze interesowały mnie relacje lekarz-pacjent w aspekcie zderzenia światopoglądów. Wydawać by się mogło, że lekarz jest w sytuacji komfortowej. Ile to opisów medyków ratujących wrogów osobistych lub ojczyzny, ba nawet morderców, znajdujemy w literaturze czy obrazach filmowych. Taka postawa zawsze budziła podziw i zazdrość tych, którzy nie potrafili wznieść się ponad chęć zemsty czy szowinizmu. Pozostawmy jednak pola Verdun,  bezdroża pustyń czy stepów i bohaterskich lekarzy wojskowych. Moglibyśmy rzecz jasna zajrzeć na chwilę do katowni gestapo, NKWD, reżimów chilijskich czy argentyńskich gdzie zobaczylibyśmy lekarzy, których zadaniem było, mimo stosowanych tortur, utrzymać przy życiu  katowanych, aby powiedzieli więcej. Oni też składali przysięgę Hipokratesa. Ale czy można ich winić, skoro ci, którzy łamali palce i wyrywali paznokcie albo wpuszczali oszalałe z głodu szczury do pochwy czy odbytu  uzyskiwali rozgrzeszenie od – jak w przypadku Argentyny – nuncjusza papieskiego? Może też się wyspowiadali, kto wie?

To jednak nadal sytuacje ekstremalne. Wróćmy do zwykłego szpitala, przychodni czy gabinetu prywatnego. Jak wspominają moi starsi koledzy dawno temu dominowała „paternalistyczna” postawa lekarza. To on wiedział co jest najlepsze dla chorego i jaką kurację należy zastosować. Dziś to nie do przyjęcia. Każde działanie lekarskie musi mieć świadomą zgodę chorego lub jego prawnego opiekuna. Odmowa terapii lub jej części jest czymś naturalnym. Najbardziej znany jest tu rzecz jasna casus Świadków Jehowy. Swoista egzegeza Pism Świętego przywiodła ich do przekonania, że Bóg zabrania przetaczania krwi. Nie będę przytaczał odnośnych cytatów, skonstatuję tylko, że inne odłamy chrześcijaństwa nie znalazły w owych słowach tego zakazu. Polskie prawo dopuszcza zatem świadome popełnienie samobójstwa w imię wolności jednostki. Właściwie chyba słusznie. Ale czy zawsze tak jest?  Przedstawmy, zatem sobie następującą sytuację:

W szpitalu na oddziale położniczym odbył się patologiczny poród, przedwczesne odklejenie łożyska spowodowało krwotok i wstrząs u 22-letniej położnicy. Można ją uratować, trzeba przetoczyć krew. Jednak istnieje pewien problem, jest ona Świadkiem Jehowy. Obok łóżka konającej stoi mąż i ktoś z współwiernych. Lekarze bezradni patrzą jak w tle czytanych fragmentów Pisma Świętego i modlitw umiera młody człowiek, którego można uratować.

W tym samym czasie w Izbie Przyjęć pojawia się 33-letni mężczyzna. Przywiozło go tu pogotowie. Zażył on przed godziną 100 tabletek Relanium. Ktoś jednak wszedł do mieszkania i znalazł go. Co pchnęło tego człowieka do tak desperackiej decyzji? Otóż on, jeszcze 2 lata temu mistrz Polski w biegach przełajowych, dziś o własnych siłach nie może dojść do łazienki. Ma raka jądra z przerzutami do płuc. Jego życie to pasmo duszności połączonej z bólami uśmierzanymi narkotykiem. Nie chce leczyć się w Hospicjum. Chce jak sam stwierdził w liście pożegnalnym (znanym już rodzinie i lekarzom) odejść godnie,  z własnego wyboru, a nie pod wpływem zwiększanych dawek środków p. bólowych, które doprowadzą go do utraty przytomności, kontroli na własnym ciałem i samym sobą. On przez godność człowieka rozumie świadome życie i świadomą śmierć. Ale nikt nie zajmuje się jego listem, nikt nie pyta go, choć jest jeszcze przytomny o jego poglądy filozoficzno - religijne. Anestezjolog, który 15 minut temu stwierdził zgon młodej położnicy, wpycha mu do gardła gumowy wąż. Trzeba wypłukać szybko tabletki! Ratować chorego! Nie wolno mu popełnić samobójstwa, musi umrzeć na raka!

Pozostawiam tę sytuację bez komentarza, nadmienię jednak, że byłem świadkiem obu, a jedynie dla podniesienia dramaturgii zastosowałem antyczną zasadę jedności miejsca i czasu.

Mogę zgodzić się, kiedy decyzję o wyższości wiary (lub innych przesłanek)  nad życiem podejmuje dorosły. Nieco inaczej spawy mają się, gdy dotyczy to dziecka. Doskonałe uzasadnienie przeprowadził Richard Dawkins w książce „Bóg urojony”, a powtórzył owe argumenty w swoim wykładzie w Berkeley [http://video.google.com/videoplay?docid=-7432627905750213494].  Stwierdza on tam, jak mi się osobiście wydaje nie bez racji, że nie ma dziecka -  katolika, - muzułmanina czy powiedzmy dziecka- szintoisty. Jest dziecko rodziców - katolików, - muzułmanów czy  - szintoistów. Nikogo nie zaskoczy chyba fakt, że będąc już dorosłym dziecko, które miało umrzeć z powodu przekonań religijnych swoich rodziców  nie koniecznie będzie się z owymi ideami identyfikować. Czy nie należy więc chronić owych istot przed konstatacją taty, że szczepionka jest dziełem szatana i odbiera synowi męskość? Powie ktoś nie. Ojciec ma prawo decydować o wychowaniu i zdrowiu własnego syna. Tak, ale szczepienia ochronne całej populacji wpływają na zdrowie a nawet życie innych dzieci, których przekonania taty ich kolegi mało obchodzą. 

Przejdźmy teraz do sytuacji odwrotnej. Otóż coś co ma się dziać z pacjentem jest niezgodne z poglądami lekarza. Jak wypowiada się w tej materii Kodeks Etyki Lekarskiej” ? Ważne są tu dwa artykuły a mianowicie 4 i 7. Oto one:

„Dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych,

zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną”

„W szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego, z wyjątkiem przypadków nie cierpiących zwłoki. Nie podejmując albo odstępując od leczenia lekarz winien wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej”

Dopuszczona jest zatem tzw. „klauzula sumienia” . Postaje jednak szereg pytań jak choćby w jakich sytuacjach miałby ona zastosowanie. Czy powiedzmy lekarz - Świadek Jehowy może odmówić przetoczenia krwi pacjentowi. O ile rozumiem te paragrafy to tak, jednak musi wskazać kolegę (lub placówkę), który nie podziela jego obiekcji do transfuzji. A co jeśli jest sam na dyżurze, chory jest nieprzytomny i we wstrząsie, a najbliższy inny oddział daleko? Zawsze można udowodnić, że nie był to przypadek nie cierpiący zwłoki, a przecież sam Jahwe zabrania przetoczeń.

Prof. Bogdan Chazan   „(…)wylicza procedury medyczne, których dotyczy klauzula sumienia. Są nimi: aborcja, antykoncepcja, sztuczne zapłodnienie, wspomagany rozwój, eutanazja, eksperymenty na płodzie, ubezpłodnienie. I zadaje podstawowe dla swojego zawodu pytanie: "Czy lekarz ginekolog nie powinien mieć możliwości wykonywania pracy zgodnie ze swoim sumieniem i oczekiwaniami pacjentek?"

Może się mylę, ale wymienione przez pana profesora czynności stanowią raczej margines ( i to dosyć wąski, jak powiedzmy eutanazja) codziennej aktywności ginekologa. Nikt nie jest chyba zmuszany do ich wykonywania. Dalej czytamy: „ klauzula sumienia powinna dotyczyć nie tylko zachowań lekarza, ale także pielęgniarki, farmaceuty czy rejestratorki w przychodni. I co ważne dobrze byłoby, gdyby obejmowała również instytucje zaangażowane w opiekę medyczną, m.in. instytucje publiczne, prywatne, korporacje, spółki, przychodnie, szpitale, apteki i centra szkolenia.” (cytat za Gazetą Lekarską 01/2005).

Przyznam, że ostatni akapit przeczytałem z niedowierzania dwukrotnie. Zafascynowała mnie zwłaszcza rejestratorka obarczona klauzulą sumienia. Nie chciałbym nikogo obrażać, ale rejestratorki w przychodniach często legitymują się wykształceniem co najwyżej średnim. Otóż wyobrażam sobie, że na przykład pani Basia (do niedawna sprzedająca ziemniaki w warzywniaku)  w przychodni w Pcimiu, wiedząc, że dr Xiński zapisuje środki antykoncepcyjne świadomie i zgodnie ze swoim sumieniem nie rejestruje do niego. Chyba o to chodziło profesorowi Chazanowi.

Jednak wszystko to blednie przy pomyśle dr Bolesława Piechy, obecnie pana senatora RP.  Chodzi o regulację prawną tzw. zapłodnienia „in vitro” . Jak zdradza sam projektodawca art. 15 owego projektu głosi: „Zakazane jest tworzenie embrionu poza organizmem kobiety”. Pomysł dr Piechy jest przerażający. Oto w XXI w. ktoś na podstawie swoich przekonań religijnych chce zabronić (pod karą więzienia) jednej z metod leczenia. Metody uznanej w wielu krajach świata i jak dotąd jedynie skutecznej w niemałej ilości przypadków. Być może jak już kiedyś napisałem „in vitro” za 50 lat będzie traktowane jak dziś leczenie gruźlicy odmą. Ale dziś nie ma innej metody tak jak wtedy gdy Hans Castorp  leczył się w Davos.  Pan Piecha, który jak sam przyznał dokonywał aborcji i jak wielu neofitów doznał iluminacji po obejrzeniu filmu „Niemy krzyk”, przeistoczył się niczym Szaweł w Pawła u wrót Damaszku. O ile jednak pamiętam ten ostatni zrezygnował z dóbr materialnych jakie zgromadził służąc złu. Zawsze budzili moja pogardę ludzie, którzy usiłują narzucić innym swoje neofickie poglądy. W Polsce mamy do  nich szczególne szczęście. Podkreślam słowo „narzucać”, bo oczywiście pan Piecha może w swoim sumieniu boleć nad morderstwami jakich dokonał.

Jakby tego mało były wiceminister chce wszczepić około 60 tys. zamrożonych embrionów matkom biologicznym i jak zrozumiałem „ochotniczkom”

Zawód lekarza jest zawodem służebnym. Służy on pacjentom swoją najlepszą wiedzą i umiejętnościami. Winien czynić to, co współczesna nauka i tylko nauka proponuje chorym. Nie wolno stosować metod szamańskich, nie uznanych przez naukę, a także moim zdaniem takich, które wynikają ze swoistej egzegezy tzw. świętych ksiąg. Nie wolno też, a często zdarza się to, wykorzystywać swojej pozycji do „nawracania” pacjentów na swoje poglądy. Chorego z krwawieniem nie interesuje jaki jest mój stosunek do przykładowo przetaczania krwi. On chce abym go wyleczył, lub nie chce i ma do tego prawo. To samo dotyczy prokreacji. Żadna z metod wspomaganego rozrodu nie jest w Polsce ani na świecie przymusowa. Jeśli nie umiem, bądź z jakichkolwiek względów nie mogę, lub nie chcę wykonać jakiejś czynności lekarskiej natychmiast powinienem podjąć starania aby została wykonana przez kogoś innego w czasie i miejscu, które w żaden sposób nie opóźnią leczenia, ani nie zagrożą zdrowiu. Jakakolwiek dyskusja z chorym na tematy światopoglądowe czy próby odwodzenia pacjenta od podjęcia takiego czy innego leczenia ze względów pozamedycznych  winna być karana przez Izbę Lekarską z całą surowością.

Salus aegroti suprema lex! Dobro chorego a nie moje prywatne przekonania.  

ETYCZNE WYZWANIA WSPÓŁCZESNEJ MEDYCYNY

Poniższy tekst jest zapisem wykładu jaki wygłosiłem swego czasu dla Lekarzy Seniorów Bydgoskiej Izby Lekarskiej.

Dziękuję za zaproszenie na Wasze spotkanie. Przyznam, że czuję się nieco skrępowany, mogąc mówić do ludzi o tak wielkim doświadczeniu zawodowym. Rozpoznaję wśród Państwa moich nauczycieli. Proszę więc przyjąć w tym miejscu wyrazy mojego najgłębszego szacunku. Już Hipokrates mawiał, że mistrza w sztuce, którą uprawiamy szanować należy na równi z rodzicami.

Tematem mego wystąpienia mają być etyczne wyzwania współczesnej medycyny. Etyka i medycyna związane są niepodzielnie. Dla większości społeczeństwa etyka łączy się z zawodem lekarza (choć każdy zawód, nawet sprzątającego ulice ma swoja etykę). Drugim aspektem jest odpowiedzialność lekarska. Już w Kodeksie Hammurabiego znajdujemy zapis o wyjątkowo surowych karach dla lekarza, który sprowadzi nieszczęście na chorego. Jednak zapis przewidujący kary cielesne dotyczył tylko ludzi wolnych. Za spowodowanie śmierci niewolnika groziła jedynie grzywna. Taki stan rzeczy miał miejsce do końca ery niewolnictwa, która zakończyła się dopiero w XIX stuleciu!! A więc ludziom wierzącym w Boga nie przeszkadzało traktowanie bliźnich jak przedmioty, których śmierć porównywalna była ze stratą krowy czy konia. Czy wolno zatem dziwić się, że w wieku XX byli i tacy, którzy wykorzystali ludzi jako materiał doświadczalny?

Hipokrates w swej Przysiędze nakazuje z równą troską traktować ludzi wolnych i niewolników, co stanowi niewątpliwy postęp.

Można zaryzykować stwierdzenie, że do wieku XX sytuacja etyczna lekarza była prosta. Rozwój medycyny pozwalał zwalczać coraz to inne choroby, a postęp w naukach podstawowych pomagał zrozumieć mechanizmy ich powstawania. Śmierć pacjenta wynikała bądź z niewiedzy, bądź braku odpowiedniego oprzyrządowania. Istniała jednak nadzieja na lepszą przyszłość.

Prawdziwe problemy moralno-etyczne zaczęły się pojawiać w pierwszych dziesięcioleciach XX wieku. Pominę może okres wojen ze względów czysto formalnych. Tamta sytuacja stwarzała warunki ekstremalne dla całych mas ludzkich i choć omówienie ich mogłoby być niezwykle ciekawe, przekracza zarówno temat jak i czas mojego wystąpienia. Warto może jednak dokonać dygresji i zwrócić uwagę, że wyniki doświadczeń, jakie przeprowadzono na ludziach w obozach jenieckich i koncentracyjnych, do dziś pomagają w leczeniu naszych pacjentów. Penicylina prawdopodobnie weszłaby do użytku w latach pięćdziesiątych, a może nawet później.

Do lat pięćdziesiątych XX wieku, definicja śmierci była prosta i logiczna: „Ustanie czynności życiowych i rozpoczęcie procesów rozkładu”. Jednakże rozwój transplantologii spowodował przewartościowanie w tej, wydawałoby się, ustalonej ostatecznie kwestii. Organy pobiera się zatem z ciała, które według starej definicji jeszcze żyje. Umarł natomiast mózg.

Dokonało się więc etyczne przewartościowanie, zmiana definicji która wydawała się być jedyna i ostateczna. Mam wrażenie, że ten nieomal kopernikański przewrót nie jest ostatnim w przewartościowywaniu naszych poglądów. Wszyscy lekarze zaakceptowali tę zmianę. Pozostaje jeszcze kwestia społeczeństwa, a zwłaszcza rodzin potencjalnych dawców. Niezrozumiałe są przynajmniej dla mnie protesty, co do pobrania organów. Jednak tak zdarza się i to nierzadko, w kraju gdzie 95 % uważa się za wyznawców wiary w istotę najwyższą i najlepszą.

Paradoksalnie rozwój medycyny doprowadził do powstania pytań i zagadnień, o których nie śniło się naszym wielkim antenatom. Miast szczęścia i wiecznej młodości zepchnął wiele istnień na poziom wegetacji powodując dyskusję nas sensem terapii terminalnej oraz pytania o eutanazję. Dodatkowo pojawiły się aspekty ekonomiczne, które w naszym kraju choć ważne od dopiero kilku lat, już są przyczyną wielu tragedii i niezadowolenia. Można w tym miejscu postawić tezę, z którą jak sądzę zgodzi się większość Państwa, że medycyna to studnia bez dna, która pochłonie każdą sumę.

Czy można zatem wyrazić w pieniądzu życie ludzkie? Według definicji WHO, życie nie jest dobrem najważniejszym, a śmierć nie jest najgorszym złem. Już starożytni wiedzieli, że: „Contra vim mortis non est medicamen in hortis” ( Przeciw mocy śmierci nie ma ziela w ogrodzie). Jednak nadal podstawową wartością, jest życie człowieka i nam tu obecnym powierzono jego ochronę.

Człowiek bez skrupułów eksperymentuje na zwierzętach a od czasu do czasu także na bliźnich. Nie ukrywajmy, o czym już wspomniałem, że postęp wielu dziedzin był możliwy tylko na skutek eksperymentów, które dziś uznajemy za moralnie naganne.

Współczesna nauka domaga się materiału do badań. Rozgorzała dyskusja wokół użycia embrionów do pozyskiwania komórek macierzystych. Komórki owe są multipotencjalne, mogą zatem przekształcić się w żądaną przez badacza tkankę. Otwiera się więc perspektywa hodowli narządów idealnie dopasowanych do biorcy, gdzie problem odrzucenia nie będzie istniał. Problemem jest jednak fakt, że najlepiej pozyskuje się je z embrionów, gdyż uzyskanie ich z osobnika dorosłego jest trudne, a również właściwości takich komórek są nieco inne. Czy wolno zatem użyć embrionów do tych celów? Jeżeli bez żadnych oporów eksperymentujemy na naszych najbliższych krewniakach, małpach człekokształtnych, które czują ból i strach, a może posiadają i świadomość, dlaczego nie zgadzamy się na użycie embrionu, produktu sztucznego zapłodnienia, który jak wiemy nie czuje i nie ma jeszcze świadomości. Powie ktoś, że to jedna z faz rozwoju człowieka. Zgoda, ale miliony takich kilkunastokomórkowych tworów (nazywanych często „dziećmi nienarodzonymi”) ginie wydalona samoistnie we wczesnych poronieniach, gdy tymczasem zwierzęta realnie czują ból, strach i przerażenie, gdy odcina się im kończyny czy wbija igły w oko.

Tu zaczyna się problem postrzegania roli człowieka na Ziemi. Czy jest on tworem Boga i panem stworzenia, czy też tylko jednym ze zwierząt? Pytanie nie jest nowe. Osobiście przychylam się do opcji, którą wyraża łacińskie: „nec Deus, nec bestia” (ani Bóg, ani zwierzę). Pozostaje jednak pytanie czy wolno nam, a jeśli tak, to w jakim zakresie wykorzystywać środowisko do własnych celów. Bóg wyganiając Pierwszych Rodziców Raju nakazał im rozmnażanie i czynienie sobie Ziemi poddaną. Pozostawił jednak, mam wrażenie do ich oceny, granice. Mamy przecież wolną wolę, na wzór i podobieństwo Stwórcy… .

Medycyna współczesna pokonała wiele chorób i niebezpieczeństw, które siały spustoszenie jeszcze 100-200 lat temu. Powstają nowe zagrożenia, jak AIDS czy nagłe epidemie nieznanych dotąd wirusów w rodzaju SARS. Jednak nie to jest przedmiotem dyskusji etycznej. Przedłużenie życia człowieka i możliwość prowadzenia leczenia, (jeśli jest to odpowiednie słowo) w stanie wegetatywnym postawiło lekarzy przed nowymi wyzwaniami. Jakie są granice przedłużania życia w jego sensie biologicznym? Kiedy, a przede wszystkim kto powinien decydować o końcu terapii? Pojedyncze przypadki wybudzenia ze stanu śpiączki po kilkunastu lub kilkudziesięciu latach mogłyby potwierdzać konieczność przedłużania terapii. Jednak w większości przypadków rokowanie jest złe.

Pytanie o sens stosowania nadzwyczajnych metod nie jest bezpodstawne. Niestety, u jego podstaw leży ekonomia. Nikt nie będzie dializował 90-latka, u którego niewydolność nerek jest następstwem wieku i związanych z nim chorób. Podobnie nie podejmie się akcji reanimacyjnej u umierającego z powodu rozsiewu nowotworowego.

Zwróćmy jednak uwagę, że to ludzie (lekarze) decydują w tym momencie o życiu pacjenta. Czy pełnią zatem rolę Boga? Lekarz ma obowiązek chronić ludzkie życie. Według projektu nowego Kodeksu Etyki Lekarskiej od poczęcia do naturalnej śmierci. Powstaje w tym miejscu pytanie, być może demagogiczne: kiedy następuje naturalna śmierć? Czy rozlane wyrostkowe zapalenie otrzewnej 19 latka jest sygnałem, że ma umrzeć? A może zapalenie płuc u 80-letniej kobiety z chorą Alzheimera, która od 20 lat nie opuszcza łóżka, zanieczyszcza się i właściwie będącej w stanie śmierci społecznej, da się jeszcze wyleczyć, co przedłuży jej egzystencje o kilka miesięcy? Choć wszyscy znamy odpowiedź na to pytanie, powinniśmy zastanowić się czy mamy prawo decydować o losie innych, z taką zajadłością odmawiając niektórym prawa do śmierci. Cytowałem już wcześniej, w moich artykułach, przykłady przestrzegania żądań religijnych, które doprowadzają do śmierci

(np. przetoczenia krwi u Świadków Jehowy) przy całkowitym ignorowaniu, woli śmierci u ludzi, których życie jest piekłem na ziemi i to nie tylko w ich subiektywnej ocenie. Nie potrafię dać jednoznacznej odpowiedzi, jednak moim zdaniem nie wolno ignorować woli człowieka, który sam ocenia swoje życie, kierując się własnym światopoglądem. Zgadzam się, że w wielu przypadkach żądanie eutanazji wynika z braku opieki, bliskości innego człowieka, czy nieumiejętnego działania anelgetycznego. Są jednak przypadki i będę uparcie bronił swego zdania, gdzie mimo zastosowania wszelkich dostępnych rodzajów pomocy, człowiek całkowicie zdrowy psychicznie nie chce żyć, oceniając swoją egzystencję jako bezcelową i przynoszącą mu więcej bólu (nie tylko fizycznego), niż może on znieść. Obawiam się, że problem ten będzie narastał i czeka nas niejedna dyskusja na ten temat.

Wielu powołuje się na tzw. „prawo naturalne” utożsamiając je czasem z „prawem boskim”. Czy takie prawo istnieje? Mam wrażenie, że w formie podawanej przez niektórych jest ono wymysłem próbującym dostosować prawa biologii do egzegezy pism religijnych. Ilość religii na świecie jest dość spora. Jeżeli nawet zredukujemy ja do monoteistycznych i hinduizmu, to nadal nie wiemy, która z nich głosi Prawdę. Los człowieka i jego duszy jest w każdym systemie różny. Istnieją łączące je uniwersalia, jednak istota wiary pozostaje odmienna.

Czym jest prawo naturalne? Jeżeli ma być niezmienne, to po wielokroć sprzeniewierzyliśmy mu się. Walka z naturalna śmiercią dziecka, nawet zwycięska, jest wyzwaniem rzuconym przez lekarzy bogom lub naturze. Wielu z Was nie przeczytałoby tego tekstu, gdybyśmy poddawali się „prawu naturalnemu”. W mojej ocenie stworzenie tego pojęcia, jak już powyżej wspomniałem jest próbą naginania praw biologii do egzegezy pism religijnych. Bowiem istnieje tylko prawo biologii, którym podlegamy wszyscy i prawo stworzone przez ludzi, któremu podlegamy decydując się na pozostawanie obywatelem danego państwa. Non plus ultra… .

Temat ten wiąże się bezpośrednio z omawianym już powyżej problemem eutanazji jak i aborcji. Nie spodziewam się nigdy w tych kwestiach powstania konsensusu, który zadowoliłby wszystkich. Problem dotyczy bowiem początku i końca życia, które dla różnych grup ludzi stanowi odmienną wartość. Jednak o ile eutanazja jest problemem, który dotyczy jedynej pewnej kwestii jaką jest śmierć, tak aborcji można uniknąć, stosując środki antykoncepcyjne. Niestety panuje tu jarmarczny zgiełk, niegodny nazwania dyskusją. Wielu skądinąd światłych ludzi, przedstawia kłamliwe teorie na temat środków zapobiegawczych, określając wszystkie jako wczesnoporonne. Niedająca się ukryć, potężna rozbieżność pomiędzy nauczaniem kościołów a opinią społeczną, świadczy o potrzebie głębokiej i mądrej dyskusji, z ustępstwami z obu stron. Seks dla współczesnego człowieka jest i pozostanie nie tylko sposobem zachowania gatunku, ale i jednym z podstawowych źródeł przyjemności. Nie jest to wyraz bezmyślnego hedonizmu, jak sądzą niektórzy. Oczywiście, jeśli ktoś zechce może ograniczyć swoje życie seksualne tylko i wyłącznie do prokreacji.

Każdy młody człowiek powinien poznać zarówno biologię rozrodu jak i możliwości zapobiegania ciąży. Podział środków antykoncepcyjnych musi być przedstawiony bezstronnie, dając każdemu prawo wyboru według jego własnych ocen moralno-religijnych. Takie podejście może zmniejszyć, bądź nawet w przyszłości wykluczyć potrzebę aborcji, poza przypadkami gwałtów czy zagrożenia życia matki. Podobnie badania prenatalne, które przez niektórych uważane są za prowadzące prostą droga do aborcji, powinny być szeroko dostępne. Tu również informacja o stanie płodu powinna być przedmiotem osobistej decyzji rodziców, a nie arbitralnych zaleceń lekarskich. Jeżeli ktoś chce urodzić dziecko bez wszystkich kończyn czy np. nerek niech tak będzie, nie wolno jednak zabraniać aborcji takiego płodu zasłaniając się własnymi poglądami religijnymi. Zalecałbym jednak pamiętać, że rodzice zazwyczaj umierają wcześniej niż ich potomstwo, pozostawiając je w przepadku ciężkiego kalectwa na łaskę obcych, choćby najtroskliwszych, opiekunów.

Omówione tu pokrótce problemy nie wyczerpują, a śmiem twierdzić, że nawet nie sygnalizują wszystkich wyzwań moralno-etycznych, jakie stawia współczesna medycyna. Nie ma i nie będzie jednoznacznych odpowiedzi. Pozostaje własna ocena, oparta na starej zasadzie, która stanowi również tytuł naszego izbowego pisma: ”Primum non nocere”

 

WOLNOŚĆ WYBORU?

Tragedie starogreckie mają wspólny mianownik -  sytuację bohaterów, z której każde wyjście jest złe. Obie strony zawsze tracą. Podobne relacje pojawiają się w zawodzie lekarza, który zawsze, proszę wybaczyć tę odrobinę patosu wymaga wyborów z najwyższej półki moralno-etycznej.  W prasie od czasu do czasu pojawiają się artykuły dotyczące pośrednio eutanazji oraz tzw. „uporczywej terapii” . W Polsce jak wiadomo eutanazja jest zakazana, a samo słowo przywołuje na myśl najcięższe zbrodnie nazistów. Jakiekolwiek uchylenie drzwi do eutanazji, ma zdaniem jej przeciwników spowodować lawinę zabójstw staruszków, chorych przewlekle i umysłowo, którzy mówiąc wprost przeszkadzają swoim istnieniem. Nie wiem czy porównanie jest najszczęśliwsze, ale jeszcze nie tak dawno wielu ludzi twierdziło, że wejście Polski do UE spowoduje wynarodowienie, opróżni kościoły i sprawi, że pomrzemy z głosu wskutek nieopłacalności rolnictwa, zaś na końcu splądrowane ziemie piastowskie wykupią za bezcen (wraz z niewolnikami-Polakami) Niemcy.

Zaczęły pojawiać się nieśmiało propozycje „testamentów życia” , jednak zawsze pozostaje kwestia po pierwsze ich ujawnienia, zaś po drugie osób realizujących, mogących mieć nieco inne zdanie w owych kwestiach.

W procesie kanonizacyjnym istnieje, obok Postulatora, który  przedstawia wszelkie zasługi przyszłego świętego, osoba która stara się w życiu kandydata na ołtarze znaleźć takie momenty, które mogłyby zaprzeczyć jego świętości. Nazywa się go Advocatus diaboli. Postanowiłem zatem przyjąć rolę adwokata diabła w naszej dyskusji. Rolę obrońcy diabła, lecz nie tego rozumianego jako absolutne zło, lecz tego bliższemu Mefistofelesowi z „Fausta” Goethego, który sam o sobie powiedział: „ Jam częścią tej siły, która wiecznie zła pragnąc, wiecznie dobro czyni”.  Określenia „eutanazja” po raz pierwszy użył Franciszek Bacon, filozof angielski żyjący na przełomie XVI i XVII w. Przez większość społeczeństwa  rozumiana jest ona  jako czynne pozbawienie życia chorego, będąc wyrazem współczucia i pomocy, a jednocześnie niemocy dalszego leczenia bez przedłużania męki.

Na drugim biegunie stoi dystanazja, czyli przedłużanie życia umierającemu nieuleczalnie choremu poprzez stosowanie nadzwyczajnych środków (respirator, żywienie dożylne itp.). Ortotanazją nazywamy zaniechanie stosowania wzmiankowanych metod i umożliwienie naturalnego zgonu.

Problem eutanazji jest tak stary jak medycyna, a może nawet starszy. Nie bez kozery sztylet do dobijania rannych rycerzy nazywano mizerykordią (łac. miserere - zmiłuj się).W dziełach Hipokratesa są  jasno sprecyzowane zakazy aborcji i eutanazji. Warto może jednak  przypomnieć, że Przysięga powstawała w okresie, gdy niemała część społeczeństwa traktowana była jak zwierzęta lub gorzej, a śmierć niewolnika była taką samą stratą jak krowy czy konia. Jak można mniemać niespecjalnie przeszkadzało to ojcu medycyny. Seneka w listach do Lucyliusza twierdził: „Jeśli jednemu rodzajowi śmierci towarzyszą męczarnie, a drugi jest prosty i łatwy, dlaczego bym nie miał skorzystać z tego drugiego. Każdy powinien innym przyznać prawo do życia, a sobie do śmierci”. Tomasz Morus, XVI-wieczny filozof w swym idealnym państwie-Utopii, dopuszczał eutanazję, jednak tylko za zgodą zainteresowanego, proponując dla innych instytucje przypominające dzisiejsze Hospicja.

Żeby zrozumieć problem eutanazji, musimy przede wszystkim skupić się na cierpieniu. I to nie tylko rozumianym jako ból, bo z nim,  można skutecznie walczyć, ale cierpieniu jako ocenie swego bytu. Cierpienie przez chrześcijan, rozumiane jest jako udział w zbawczej męce Chrystusa. Pozostaje pytanie, czym jest dla niewierzących lub ludzi innych wyznań? W przeszłości wielu  zadawało sobie umyślnie ból i cierpienie by zbliżyć się w ten sposób do Jezusa. W Piśmie znajdujemy jednak zaprzeczenie takiemu postępowaniu. Księga Mądrości mówi: „Nie dążcie do śmierci przez swe błędne życie, nie gotujcie sobie zguby własnymi rękami! Bo śmierci nie uczynił Bóg i nie cieszy się ze zguby żyjących”. Dla laika ból jest jedynie sygnałem patologii, a cierpienie wynika z życia jako takiego i jego kolei. Można tu oczywiście podjąć dyskusję teologiczną, lecz przekraczałaby ona ramy felietonu. Zagadnienie celowości świata, wszechmocności Boga i bezmiaru cierpienia, nie tylko istot, które mają być zbawione, pozostaje od wieków bez odpowiedzi, która zadowoliłaby wszystkich.

Bez wątpienia sprawa światopoglądu w sposób oczywisty łączy się z zagadnieniami końca życia. Swoista egzegeza Pisma, podawana przez Świadków Jehowy, zabrania im przyjmowania krwi jako formy leczenia. Co więcej, wszyscy w imię poszanowania wartości religijnych zgadzają się na to. Przedstawmy, zatem sobie następującą sytuację:

W szpitalu na oddziale patologii ciąży odbył się patologiczny poród, przedwczesne odklejenie łożyska spowodowało krwotok i wstrząs u 22-letniej położnicy. Można ją uratować, trzeba przetoczyć krew. Jednak istnieje pewien problem, jest ona Świadkiem Jehowy. Obok łóżka konającej stoi mąż i ktoś z współwiernych. Lekarze bezradni patrzą jak w tle czytanych fragmentów Pisma świętego i modlitw umiera młody człowiek, którego można uratować.

W tym samym czasie w Izbie Przyjęć pojawia się 33-letni mężczyzna. Przywiozło go tu pogotowie. Zażył on przed godziną 100 tabletek Relanium. Ktoś jednak wszedł do mieszkania i znalazł go. Co pchnęło tego człowieka do tak desperackiej decyzji? Otóż on, jeszcze 2 lata temu mistrz Polski w biegach przełajowych, dziś o własnych siłach nie może dojść do łazienki. Ma raka jądra z przerzutami do płuc. Jego życie to pasmo duszności połączonej z bólami uśmierzanymi narkotykiem. Nie chce leczyć się w Hospicjum. Chce jak sam stwierdził w liście pożegnalnym (znanym już rodzinie i lekarzom) odejść godnie,  z własnego wyboru, a nie pod wpływem zwiększanych dawek środków p. bólowych, które doprowadzą go do utraty przytomności, kontroli na własnym ciałem i samym sobą. On przez godność człowieka rozumie świadome życie i świadomą śmierć. Ale nikt nie zajmuje się jego listem, nikt nie pyta go, choć jest jeszcze przytomny o jego poglądy filozoficzno - religijne. Anestezjolog, który 15 minut temu stwierdził zgon młodej położnicy, wpycha mu do gardła gumowy wąż. Trzeba wypłukać szybko tabletki! Ratować chorego! Nie wolno mu popełnić samobójstwa, musi umrzeć na raka!

Pozostawiam tę sytuację bez komentarza, nadmienię jednak, że byłem świadkiem obu, a jedynie dla podniesienia dramaturgii zastosowałem antyczną zasadę jedności miejsca i czasu.

Jeszcze inna sytuacja. Chory ze stwierdzonym guzem mózgu. Ma 56 lat, wykształcony, inteligentny. Profesor wyższej uczelni.  Psychiatra nie stwierdza żadnych zmian. Badania dodatkowe potwierdzają bardzo korzystne, dla leczenia położenie guza. Doskonały neurochirurg proponuje operację, która zapewni całkowite wyleczenie i jeszcze długie lata życia. Pacjent jednak nie zgadza się. Nie pomagają żadne argumenty. Pewnego dnia traci przytomność. Zrozpaczona żona podpisuje w imieniu nieprzytomnego męża zgodę na zabieg. Niestety jest już za późno. Na drugi dzień umiera. Czy popełnił samobójstwo?

Pytam więc, czemu pozwalamy na śmierć ludzi, których można uratować, a z taką zaciekłością przeciwstawiamy się prawu do śmierci człowieka, który nie chce żyć ze względów dalece poważniejszych.

Kościół katolicki jeszcze w niedalekiej przeszłości nie pozwalał na pochowanie samobójcy w poświeconej ziemi. Może tragiczne wydarzenia II Wojny Światowej zmieniły te sytuację, choć do dziś samobójstwo pozostaje kwestią zarówno wstydliwą jak i drażliwą. Czy jednak samobójstwo jest równe samobójstwu? 17-latka, którą rzucił chłopak, jeśli zostanie uratowana, po 20 latach gdy będzie szczęśliwą żoną innego ( a może tego samego) mężczyzny i matką dorastającej córki, co najwyżej ze strachem pomyśli o ewentualności powtórzenia się historii. Ale co powiemy o bojowniku ruchu oporu, któremu wyrwano już wszystkie paznokcie i wybito wszystkie zęby. Wie on, że jeszcze kilka godzin i wyda swoich towarzyszy, których spotka ten sam los. Samobójstwo wprowadzi go do panteonu bohaterów i postawimy mu pomnik, który poświęci kapłan każdego wyznania.

Znany pisarz katolicki i poseł koła „Znak” Jerzy Zawieyski będąc nieuleczalnie chory odebrał sobie życie rzucając się z okna. Wiara nie zdołała go uratować. Pozostał słaby, konający człowiek, którego cierpienie przelało czarę goryczy.

Powstaje zatem kilka istotnych kwestii. Czy każde życie jest równo cenne?

Czy będziemy reanimować 90-latka z rozsianym procesem nowotworowym? Nie. Ale właściwie, dlaczego nie? Powie ktoś: to boski sygnał końca jego życia. Prawo nakazuje chronić życie od poczęcia do naturalnego końca. Są i tacy, którzy powiadają, że istnieją prawa naturalne, czyli boskie. Pytam więc czemu ratujemy 30-letniego człowieka z krwotokiem z przewodu pokarmowego. Według prawa naturalnego, czyli boskiego właśnie umiera. Czyżbyśmy, więc prawo naturalne łamali? Bóg wyganiając pierwszych Rodziców z Raju nakazał im czynić sobie ziemię poddaną. Do jakiego jednak stopnia i w którym momencie powiedzieć: dość? I kto ma zadecydować o odłączeniu kroplówki czy respiratora? Człowiek? Tak, ale kto mu dał prawo. Jeśli sam sobie, to idąc tym tropem, ma on również prawo decydować o własnej śmierci jak już sugerował Seneka. Jeśli pozwalamy Świadkom Jehowy popełniać samobójstwo na naszych oczach, to czemu karzemy tego, który z miłości, nie mogąc patrzeć na cierpienie ukochanej osoby pomaga jej odejść? Mówię tu, a chce to wyraźnie podkreślić, o sytuacjach jednoznacznych i niebudzących żadnych wątpliwości prawnych jak np. wyłudzanie majątku.

Isaak Asimow powiedział kiedyś, że ci którzy potrafią skrócić cierpienia ukochanych zwierząt, wobec siebie są okrutni aż do końca. Można i pewnie trzeba z tym zdaniem dyskutować, ale zawiera się tu jakaś mądrość.

Ostanie lata przyniosły kilka precedensowych decyzji sądowych dotyczących zaprzestania „uporczywej” terapii. Lecz czy żywienie chorego w stanie wegetatywnym odpowiada tej definicji? Czy zabicie kogoś poprzez odstawienie mu jedzenia i picia jest lepszym rozwiązaniem niż zatrzymanie akcji serca w sposób farmakologiczny po uprzednim wyłączeniu świadomości? 

Pozostaje jednak na koniec problem najtrudniejszy. Jaka mogłaby być rola lekarza w działaniach eutanastycznych? Nie wiem. Życie nauczyło mnie bowiem, że nic nie jest czarno-białe. Zazdroszczę tym, którzy tak uważają. Rolą lekarza jest leczyć, ratować życie, przynosić ulgę w cierpieniu. Wiem jednak, że najbliższe lata wymuszą potrzebę przewartościowania w tej materii.

Człowiek popełniając nawet czyny złe, zawsze je usprawiedliwiał. Jak każe obyczaj w plutonie egzekucyjnym co drugi karabin ładowany jest ślepym nabojem. To, dlatego, aby żołnierz nie czuł się mordercą, bo może jego karabin nie posłał śmiercionośnej kuli. Ale czyż samo naciśnięcie spustu, nie jest już zbrodnią?