UCZNIOWIE MISTRZA POLIKARPA

„Contra vim mortis, non est medicamen in hortis”

Pracy lekarza śmierć towarzyszyła zawsze. Rzec by można, że walka jaką od tysiącleci toczyli nasi poprzednicy zawsze miała ten sam przewidywalny koniec. Z biegiem czasu kapłanom, cyrulikom, balwierzom i wreszcie lekarzom udawało się odwlec ostateczną klęskę, a jednak nadal pozostaje ona na trwałe wpisana w nasze działania. Pragnienie nieśmiertelności to wytwór wszystkich cywilizacji. Wszystkie religie obiecują wiernym wyznawcom wieczną nieśmiertelność, jako nagrodę za godziwe życie na Ziemi. Wspominałem już kiedyś, że mimo tych jakże wspaniałych perspektyw wielu poświęciło swój talent i życie na znalezienie innej drogi do wieczności. Co ciekawsze, takie wieczne życie miałoby się realizować tu na tym padole, choć w zasadzie wybrańcy byliby poza zasięgiem takich plag jak choroby czy wreszcie śmierć. Na drugim biegunie stali pustelnicy, eremici i ci spośród wierzących, dla których życie doczesne było jedynie drogą do Boga. W skrajnych przypadkach swym zachowaniem i stylem życia wręcz skracali je, aby szybciej dojść do krainy wiecznego szczęścia. Choć raczej skłonni bylibyśmy lokować takich ludzi gdzieś w okolicach bitwy grunwaldzkiej, okazuje się, że nie brakuje ich i dziś. Może nie spotykamy już rzesz biczowników przemierzających kraj czy pustelników z wyboru. Tych ostatnich zastąpili emeryci ze „starego portfela”  i inni wyrzutkowie kapitalistycznego społeczeństwa, grzebiący wieczorami w śmietnikach, a nie robią tego bynajmniej, aby prędzej przenieść się na tamten świat. Od czasu do czasu ogłaszane są końce świata, a grupy obywateli oddają swój majątek doczesny i zamykając się gdzieś na uboczu oczekują a to komety, a to innego ciekawego zjawiska przyrodniczo-astronomicznego. Niekiedy chcą przyspieszyć to przejście i popełniają samobójstwa, chyba nie zawsze tak zupełnie z własnej woli. Ich majątki przechodzą zazwyczaj na konta fałszywych proroków, którzy dzięki temu choć na krótko rozkoszują się całkiem ziemskim dobrobytem.

Na drugim biegunie stoją następcy alchemików, naukowcy parający się zagadnieniami początków i końca życia. Korzystamy na co dzień z ich dorobku nie zawsze o tym pamiętając. Mam jednak wrażenie, że ani mikstury alchemiczne, ani telomery czy sekwencja genów nie wskażą drogi do nieśmiertelności. Co więcej obawiam się, że właśnie tam zostanie znaleziona ostateczna odpowiedź, która brzmi: „nie”. Pozostaje pytanie, czy będziemy wtedy szczęśliwsi. Świat zbudowany jest na pewnych niepodważalnych zasadach, wśród których jest prędkość światła w próżni, oraz śmierć wszystkiego, co żyje. Prowadzone są już całkiem zaawansowane badania nad sztucznym życiem. Mamy już prawie wszystko do zabawienia się w Boga czy naturę. Lecz nawet jeżeli uda się wytworzyć taki twór, to będzie on jedynie namiastką tego co widzimy wokół nas. Filozofowie i teolodzy będą mieli następny argument do sporu o istotę i rolę Boga, a ludzie zaczną spoglądać na siebie nieufnie, szukając tych „sztucznych”. Z drugiej jednak strony przyzwyczailiśmy się już do sztuczności. Komputery liczą i projektują za nas, a my płaczemy na filmie gdy ginie bohater, zdając sobie sprawę z fikcji. Sztuczna Escherichia coli, nie powinna budzić więc emocji. Chyba, że ktoś wyprodukuje sztuczną bakterię wąglika, odporną na wszystko i rozpyli ją np. nad Paryżem.  Ale to już inna bajka.

Wróćmy jednak do zagadnienia śmierci człowieka w odbiorze lekarza. Ma on do czynienia z kilkoma rodzajami śmierci, oczywiście nie chodzi o przyczynę zgonu, lecz jego czas, podejście umierającego i jego najbliższych. Ludzie  popełniają samobójstwa. Prawdopodobnie nie tylko oni spośród wszystkich stworzeń na Ziemi, lecz samobójstwa zwierząt nie są do końca udokumentowane, a spektrum przyczyn tego desperackiego kroku jest u człowieka niezwykle szerokie. Ogólnie samobójstwo nie jest społecznie akceptowane. Jeszcze do niedawna nie chowano ich w poświęconej ziemi. Ostatnie wydanie Katechizmu Kościoła Katolickiego pozostawia sprawą zbawienia duszy samobójcy tylko osądowi boskiemu. Nadal jednak śmierć zadana samemu sobie jest tabu. Historia pokazała jasno, że samobójstwo samobójstwu nie równe. Naturalnym odruchem jest ratowanie samobójcy, bądź niedopuszczenie do zrealizowania jego zamiaru. Inaczej jednak wygląda samobójstwo 17-latki, którą rzucił chłopak, a inaczej członka ruchu oporu, który zabija się w katowni służb specjalnych, aby nie wydać na torturach swoich przyjaciół. Tu niejako przy okazji można by poruszyć problem asystowania lekarzy przy torturach, choćby w Argentynie, Iraku czy innych krajach. Nie przeceniałbym jednak tego problemu, gdyż nigdy nie traktowałem lekarzy jako ulepionych z innej gliny. Wśród nas zdarzają się szuje i święci. Jeśli ktoś ma inne zdanie służę  przykładami.

Na samobójstwo składają się niejako dwa czynniki. Dojrzałość psychiki i umiejętność radzenia sobie ze stresem. Odratowany samobójca zazwyczaj jest leczony psychiatrycznie. Zdarza się jednak, że przyczyna samobójstwa sama w sobie jest nieodwracalna. Przykładem niech będzie wspomniany już partyzant, czy człowiek, który umiera na nieuleczalną chorobę, gdzie śmierć połączona jest z niebywałym cierpieniem. Ból fizyczny jest obecnie możliwy, choć nie zawsze, do opanowania. Pozostaje jednak kwestia godności umierania, do której oceny śmiem twierdzić, upoważniony jest tylko ten, którego to dotyczy. Wisława Szymborska tak zakończyła jeden ze swoich wierszy: „Tyle wiemy o sobie, ile nas sprawdzono”. Sam nie wiem jak zachowam się wobec ostateczności, jeżeli jednak będę w stanie decydować o tym co się dzieję, będę żądał aby działano tak jak ja sobie tego życzę. No właśnie i tu powstaje następny problem, który zahacza o wszystkie pojęcia mające rdzeń ”-tanazja”. Według współczesnych poglądów etycznych pacjent ma prawo decydować o sposobie i zakresie leczenia. Co więcej, podjęcie nawet skutecznego leczenia bez uzyskania zgody jest wedle  Kodeksu Karnego przestępstwem. Powstaje pytanie, czy w społeczeństwie gdzie 30% to wtórni analfabeci nie rozumiejący „Wiadomości”, gdzie indywidua w rodzaju Harrisa, Nowaka i im podobnych nie mogą opędzić się od „pacjentów”, tego typu kodyfikacja ma sens. Czy doprawdy pacjent jest w stanie dokonać słusznego wyboru?  Połowa chorych przyjmowanych na oddziały chirurgii w Polsce nie wie co się z nimi dzieje i jaki jest cel i sens leczenia. Oczywiście, że rolą pielęgniarki i lekarza jest ten stan rzeczy zmieniać, lecz nie zawsze jest to możliwe, choćby ze względu na charakter choroby. Słowa: „rak”, „nowotwór” budzą strach, a niekiedy ucieczkę od typowego leczenia w objęcia wzmiankowanych szarlatanów. Wiele zależy od umiejętności psychologicznych personelu, który w nawale druków, tabel i procedur dla NFZ po prostu nie ma czasu na szczerą i przyjacielską rozmowę. Oczywiście można i pewnie powinno się zostać po godzinach w szpitalu, ale każdy ma własną rodzinę i może też kogoś chorego. Błędne koło się zamyka. Osobiście, w świetle reformy edukacji i ochrony zdrowia nie widzę szans na zmianę zarówno stylu pracy służby zdrowia jak i poziomu edukacji społecznej. Raczej należy się liczyć z powstaniem bogatej i wykształconej elity i rzeszy ubogich analfabetów.

Pytanie jednak dotyczy kwestii, na ile życzenia chorego czy umierającego mogą być brane pod uwagę. Co zrobić z chorym, który pomimo zrozumienia proponowanego mu postępowania leczniczego odmawia? W jakim stopniu rolą lekarza jest przekonywanie o słuszności terapii. Jeżeli mówimy, co oczywiste o terapiach obarczonych powikłaniami i śmiertelnością rozmowa staje się jeszcze trudniejsza, a zły wynik leczenia, choć wpisany w ryzyko staje się podstawą oskarżeń. Postawa paternalistyczna typu: „Ja jestem lekarzem i się znam, a pacjent nie” nie znajduje już zastosowania. Pozostaje jednak subtelna kwestia sumienia. Patrzenia na śmierć człowieka, którego mogę i umiem uratować jest przeżyciem negatywnym emocjonalnie. Przykład Świadków Jehowy  ilustruje to zjawisko dobitnie. Odpowiedź, że jest to realizacja przekonań religijnych mnie przynajmniej nie zadawala. Zwłaszcza, gdy spoglądam na problem z przeciwnej strony. Człowiek przytomny może odmawiać wszelkich form leczenia. Jeżeli traci przytomność, lub zdolność do rozpoznawania własnych czynów traci również kontrolę nad tym, co się z nim dzieje. Nawet jeżeli w przeszłości wyrażał swój negatywny pogląd co do prowadzenia takiej czy innej terapii, wielokrotnie właśnie ona jest stosowana. Uważam, że powinno się wprowadzić, na wzór oświadczeń dotyczących transplantacji, podobne dokumenty zawierające życzenie każdego dorosłego człowieka co do stosowania określonych procedur medycznych w przypadkach, gdy sam zainteresowany nie będzie w stanie ustosunkować się do nich. Rzecz jasna dotyczy to sytuacji ostatecznych, a nie grypy czy zapalenia wyrostka robaczkowego. W krajach Europy zachodniej tego typu próby już są czynione. Wprowadzenie takiego prawa w Polsce wymagałoby jednak dyskusji, której poziom obawiam się urągałby problemowi. Mam jednak wrażenie, że nie uciekniemy od tego, bowiem rozwój technik medycznych, będzie wymagał jasnego ustosunkowania się do ich użycia. Jedną z przyczyn stanie się również koszt utrzymywania oddziałów IOM zajmujących się tego typu chorymi.

Kwestią dyskusyjną pozostaje również agresywne leczenie pewnych schorzeń, zwłaszcza nowotworów czy urazów. Współczesna literatura etyczna podaje, że lekarz powinien chronić i przedłużać życie ludzkie, dopóki ma to sens. Definicja ta, której nie sposób odmówić trafności pozostawia jednak niesłychanie szeroki margines interpretacji słowa „sens”. Nowe możliwości medycyny zapewne rozszerzają to pojęcie w aspekcie technicznej wykonalności danej procedury, lecz pozostaje jakość życia i samoocena chorego. Czy nawet zwycięską walka z rakiem usprawiedliwia wykonanie na przykład hemikorporektomii?

Pomijam kwestie kulturowe czy religijne. Różne są interpretacje zakresu leczenia ludzi starych. Zależy to w wielu wypadkach, niestety również w naszym kraju, od kwestii zgoła niemedycznych.

Problem początku i końca życia jest i długo jeszcze będzie przedmiotem dyskusji, polemik i przetargów polityczno-religijnych. Nie uda się go zapewne ująć w proste zasady kodeksowe i zawsze pozostanie pole dla sumienia, etyki i wolnej woli, którą określa nie słowo „musisz”, lecz „możesz”.

Antropolodzy kultury twierdzą, że święta typu Haloween czy meksykański „Dzień Śmierci” połączone z zabawą i humorem są niczym innym jak próbą „zaklinania” śmierci. Ośmieszona, w postaci wyżłobionej dyni czy plastykowego kościotrupa jest mniej groźna i jakby dalsza. To samo można znaleźć w literaturze. Edward Stachura, którego życie zakończone samobójstwem, pełne było obsesji śmierci nazywał ją pogardliwie „niebezpieczną wariatką”.

A co zostało nam zwykłym śmiertelnikom, dla których śmierć jest codziennością zawodową. Choć nie nasza, przeraża swoją bezwzględnością. Lecz to właśnie my jako lekarze codziennie wygrywamy z nią bitwy, choć wiemy, że przegramy wojnę. Przewlekamy podpisanie kapitulacji i coraz lepiej nam się to udaje. Jednak nadal na starych cmentarzach na nagrobkach można przeczytać: „ Byłem kim jesteś, będziesz kim jestem”