sobota, 13 lipca 2013

"HYBDRYDY", "NOTESY" I INNE DZIWY NOWOCZESNEJ CHIRURGII (Trzecia część "Dziurki od klucza")


Pod koniec lat 80-tych XX wieku pojawiły się pierwsze doniesienia o operacjach laparoskopowych. Nazwa pochodzi z greki (laparos - jama otrzewnej i scopeo- patrzę, oglądam). Były to doniesienia iście rewolucyjne. Z czterech małych otworów wykonywano choelcystektomię (wycięcie pęcherzyka żółciowego), wymagającą dotąd co najmniej 15 cm cięcia powłok. Czy istotnie była to taka nowość? Bynajmniej. Laparoskopię znano co najmniej od roku 1901, kiedy to rosyjski ginekolog Dymitr Oskarowicz Ot w Petersburgu oglądał jamę otrzewnej wchodząc przyrządami optycznymi przez sklepienie pochwy. Otworzył tym drogę do innej techniki, o czym za chwilę. W tym samym czasie w Niemczech Georg Kelling zaczął stosować podawanie powietrza do jamy otrzewnej w ciężkich krwotokach celem ich zatrzymania. Szwed Jacobeus podchwycił ideę insuflacji (wprowadzenie gazu do narządu), a poprzez trokary (rurki zaopatrzone w grot do przebicia powłok ciała) zaczął wprowadzać optykę i narzędzia. On też jako pierwszy użył terminu laparoskopia. I znowu okazało się, że trokary - narzędzia opracowane w XVI w., znalazły nowe zastosowanie. Tak więc laparoskopię stosowano przez cały wiek XX (głównie ginekolodzy). Skąd wiec taki nagły boom? Otóż do tego czasy tylko operator widział coś w okularze instrumentu. Dzięki zastosowaniu technik wideo (jak w endoskopii) nagle wszyscy zobaczyli to samo i mogły utworzyć się zespoły operacyjne z operatorem i asystą. Firmy zaczęły wprowadzać coraz to nowocześniejsze narzędzia. W ciągu kilku lat techniki  video weszły do chirurgii ogólnej, ginekologii, urologii i chirurgii klatki piersiowej. Prawie każda operacja "klasyczna" znalazła swój odpowiednik laparoskopowy. Okazało się, że techniki video są mniej inwazyjne, ból po zabiegu jest słabszy, chorzy wychodzą wcześniej do domu no i oczywiście efekt kosmetyczny.
Na czym polega laparoskopia? Zabieg zaczyna się od wprowadzenia tzw. igły Verresa z cięcia w pępku (tej blizny później nie widać) do jamy otrzewnej. I tu znowu kłania się historia. Igłę ową opracował węgierski lekarz Janos Verres w roku 1937 w celu … leczenia gruźlicy. Tak . Kiedyś sposobem leczenia tej choroby było wytworzenie odmy (powietrze w jamie opłucnej) celem unieruchomienia płuca. Kto czytał "Czarodziejska Górę" ten wie. Specjalna budowa igły zabezpiecza przed przypadkowym uszkodzeniem innych narządów, wiec idealnie wpasowała się w laparoskopię. Przez igłę podaje się dwutlenek węgla dzięki czemu powłoki brzucha odsuwają się od jelit. Następnie w pępku wbija się wspomniany już trokar i poprzez niego laparoskop z kamerą. Na ekranie pojawia się obraz z wnętrza brzucha. W tym momencie w zależności od rodzaju operacji w różnych miejscach wprowadza się następne trokary a poprzez nie narzędzia. Rozpoczyna się zabieg, a chirurg patrzy na ekran monitora widząc wszystko w kilkunastokrotnym powiększeniu. Nie zawsze jednak można wykonać zabieg taką drogą. Jeśli ktoś miał już kilka operacji może to być trudne (zrosty wewnątrzbrzuszne).  Zdarza się więc, że po jakimś czasie zabiegu chirurdzy wracają do metod klasycznych. Nazywamy to konwersją. Nie jest to powikłanie ale wyraz troski lekarza o dobro chorego.

Wspomniałem rosyjskiego lekarza Dymitra Ota. Otóż już sto lat temu wykonał on coś ,co dziś jest jedną z najnowszych gałęzi chirurgii. Chodzi o tzw. operacje NOTES. To akronim od anglojęzycznej nazwy: operacje przez naturalne otwory ciała. O co tu chodzi? Otóż za pomocą specjalnych narzędzi (zmodyfikowane endoskopy) poprzez sklepienie pochwy, odbytnicę czy jamę ustną i żołądek wchodzimy do wnętrza brzucha i wykonujemy np. wycięcie pęcherzyka. Blizn nie ma w ogóle!. To bardzo trudna technika, a wskazania dość ograniczone. Jednak rozwija się oba powoli i wiele z technik NOTES stosuje się przy "normalnej" laparoskopii. Przykładowo wycięty laparoskopowo żołądek usuwa się przez sklepienie pochwy albo guz jelita przez odbytnicę, aby nie wykonywać dodatkowych cięć na brzuchu.
Chirurgia naczyniowa poczyniła też olbrzymi krok naprzód. Niestety nadal amputacja bywa częstym i koniecznym rozwiązaniem powikłań cukrzycy i miażdżycy. Mamy tu niechlubne pierwsze miejsce w Europie! Od kilkudziesięciu lat stosuje się tzw. operacje endowaskularne. Poprzez nacięcie w naczyniu wprowadza się specjalne cewniki zaopatrzone w tzw. stenty czy samorozprężalne protezy ( przypominają po otwarciu druciane "wałki do włosów" ). Stenty poszerzają zwężone miejsca naczyń dzięki czemu krew może dopływać do zagrożonych obszarów. Wielokrotnie techniki endowaskularne i klasycznej chirurgii naczyniowej łączy się w czasie jednego zabiegu. To operacje hybrydowe.

Postęp w chirurgii jest niewyobrażalny. Codziennie dowiadujemy się o nowych materiałach, narzędziach i technikach. Wszystko doży do małej inwazyjności. Nie pozastawiamy już prawie blizn. Sto lat temu wśród chirurgów krążyło powiedzenie: "duży chirurg- duże cięcie". Dziś jest odwrotnie. "Duży chirurg- nie ma blizny, albo bardzo mała.  

 

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz