KRWAWIENIA Z PRZEWODU POKARMOWEGO

Znaczna utrata krwi, zwłaszcza dokonująca się w krótkim czasie, doprowadza do stanu zwanego wstrząsem (spadek ciśnienia, bladość powłok, utrata przytomności) i w efekcie w przypadkach nie leczonych do śmierci. Krwotoki mogą nastąpić w wyniku przerwania przez uraz ciągłości naczynia żylnego lub tętniczego (zranienie nożem, szybą itp.) lub na skutek procesu chorobowego. Znane są przypadki krwawienia np. z żylaków kończyn dolnych.

Przewód pokarmowy człowieka jest również miejscem, gdzie mogą wystąpić groźne dla życia krwawienia. Ich przyczyną jest wiele różnych chorób, zaś nasilenie i rodzaj objawów zależą od lokalizacji rodzaju schorzenia.

U podłoża krwawienia leży uszkodzenie przez proces chorobowy naczyń krwionośnych. Im większe naczynie tym silniejsze krwawienie. Jeśli uszkodzeniu ulegają małe naczynia włosowate lub żylne prawdopodobieństwo zatrzymania się krwawienia jest  większe. Włączenie w proces patologiczny tętnicy zmniejsza szansę wyleczenia metodami zachowawczymi i prawdopodobnie potrzebny będzie nóż chirurga i/lub metody zabiegowe z zakresu endoskopii, o których częściowo już pisałem w innych artykułach.  

Przewód pokarmowy zaczyna się w jamie ustnej. Tu krwawienia są rzadkie, choć mogą zdarzyć się w przypadku paradontozy czy innych rzadkich schorzeń. Nasilenie utraty krwi w tych przypadkach raczej nie powoduje zagrożenia dla życia, choć przyczynę należy bezwzględnie poznać i usunąć.

Niepokojące chorego odpluwanie krwi, najczęściej związane jest z chorobami układu oddechowego. Należy zawsze znaleźć przyczynę takiego stanu, gdyż może to być pierwszy sygnał raka płuc. Często kaszel i uczucie dyskomfortu w gardle związane jest z tak zwanym refluksem żołądkowo-przełykowym. Polega on na przemieszczaniu się kwaśnej treści z żołądka do przełyku , a nawet do gardła, co powoduje opisane odczucia oraz zgagę. W bardzo nasilonych stanach tej choroby, w dolnej części przełyku mogą tworzyć się owrzodzenia, powodujące niekiedy utratę krwi. Taki obraz nazywamy przełykiem Barreta.

Przełyk jest również miejscem w którym ujawniają się tak zwane żylaki przełyku. Na skutek marskości wątroby dochodzi do zmian w przepływie krwi przez ten narząd. Krew poszukuje więc dróg ominięcia wątroby i przepływa prze żyły w dolnym odcinku przełyku, powodując ich znaczne rozszerzenie. Takie naczynia skłonne są do niezwykle obfitych krwotoków, pod postacią wymiotów krwistych, kończących się nierzadko śmiercią. 

Żołądek i dwunastnica to „klasyczne” miejsce powstawania krwawień z przewodu pokarmowego. Najczęściej powstają one z owrzodzeń dwunastnicy i żołądka a także w wyniku zapalenie błony śluzowej.  Typowe objawy to smoliste (czarne) stolce lub wymioty krwią.

Istnieje kilka przyczyn powstawania tu owrzodzeń i w ich efekcie krwawień. Najważniejszą jest infekcja bakterią Helicobacter pylori. To ona w większości przypadków odpowiada za powstawanie stanu zapalnego oraz wrzodów. Bakteria rozprzestrzenia się poprzez kontakty z osobą zarażoną, stąd zazwyczaj należy leczyć całą rodzinę. Poprawa warunków higienicznych sprawia, że infekcje stają się rzadsze. Metody leczenia o których jeszcze wspomnę zawierają również terapię antybiotykową.

Następną ważną przyczyną zmian w śluzówce żołądka i dwunastnicy są tak zwane niesterydowe leki przeciwzapalne. W tej grupie znajdują się najbardziej popularne leki p. reumatyczne i niektóre p. bólowe. Zdarza się, że starsze osoby (nierzadko wskutek reklamy w telewizji) nadużywają takich tabletek, co powoduje nawet masywne krwotoki kończące się śmiercią. Jeśli już musimy z powodów ortopedycznych czy reumatologicznych używać tych leków skonsultujmy dawki z lekarzem i nie zmieniajmy ich samowolnie.

W ostatnich latach zwiększyła się liczna osób zażywających leki przeciwkrzepliwe zwane popularnie "rozrzedzającymi krew". To efekt operacji kardiochirurgicznych, stentów w naczyniach wieńcowych i wielu innych. Dawkowanie tych preparatów musi być bardzo dokładne a przedawkowanie grozi krwotokiem. Warto pamiętać, że i poczciwa wydawałoby się Aspiryna należy do tej grupy leków.

Jelito cienkie rzadko bywa miejscem krwawienia. Wyjątek stanowi pokrwawianie z przetrwałego uchyłka Meckela. Jest to pozostałość po życiu płodowym, która zachowuje się u około 2% ludzi. W uchyłku może być obecna taka sama śluzówka jak w żołądku i tez krwawić. Jednak są to sytuacje niezmiernie rzadkie.

Krwawienia z jelita grubego nie są zazwyczaj bardzo obfite. Wyjątkiem mogą być krwotoki z uchyłków jelita, które bywają być dość masywne.  W przypadkach krwawiących guzów nowotworowych. czy polipów raczej mamy do czynienia z ubytkiem krwi przewlekłym, który objawia się niedokrwistością i osłabieniem. Przewlekłe obniżenie wartości morfologii krwi, bez innych uchwytnych przyczyn (np. bardzo obfite krwawienia miesiączkowe) mogą wskazywać pośrednio na obecność guza jelita grubego.

Krwawienia z żylaków odbytu, mogą być dość znaczne, choć raczej i w tych przypadkach mamy do czynienia ze śladami krwi na stolcu. Podobnie jest w przypadku szczeliny odbytu i innych rzadszych chorób okolicy odbytniczej.

Jedno jest pewne: pojawienia się krwi pod postacią wymiotów, smolistych (czarnych stolców) czy świeżej krwi na kale nie wolno lekceważyć! Organizm daje nam ostrzeżenie czasami tylko raz!  

Jak rozpoznajemy krwawienia z przewodu pokarmowego?

Najważniejsze jest oczywiście obserwowanie własnego organizmu. Ważne jest równie okresowe oglądanie stolca. Choć ta czynność może wydawać się dziwna i krępująca, dzięki niej uratowano wiele istnień ludzkich. Wczesne bowiem zauważenie krwi na stolcu może być pierwszym sygnałem do diagnozowania i leczenia bardzo poważnych schorzeń.

Drugim niezwykle istotnym elementem diagnostyki jest tzw. badanie „per rectum” czyli badanie odbytniczy za pomocą palca. Wielu pacjentów, a co gorsza i lekarzy krępuje się tego i unika wymyślając różne, niekiedy dziwne, powody. To błąd , który może kosztować życie chorego, a wyrzuty sumienia u lekarza. Tym prostym badaniem możemy wykryć ponad połowę raków jelita! 

Jeśli istnieją wątpliwości co do przyczyn i lokalizacji krwawienia stosujemy badania endoskopowe. Dzięki nim oglądamy wnętrze żołądka, dwunastnicy i jelita grubego. Ważne jest to, że nie tylko oglądamy lecz możemy również pobierać wycinki do badania mikroskopowego. Ale i to nie wszystko. Nowoczesna technika endoskopowa pozwala na wdrażanie natychmiastowego leczenia. Mamy tu możliwości ostrzykiwania krwawiących naczyń specjalnymi środkami powodującymi zatrzymanie krwawienia, koagulację promieniem lasera czy plazmą argonową (pisałem o tym w innych artykułach szczegółowo).

Badania rentgenowskie, nadal odgrywają rolę w diagnostyce krwawień. Ukazują one lokalizacje podejrzanych zmian, zwłaszcza w miejscach niedostępnych endoskopom. Również badania izotopowe (z użyciem  pierwiastków radioaktywnych) oraz badania naczyniowe (kontrastowanie naczyń) mogą wskazać na niedostępne do wykrycia innymi metodami miejsce krwawienia.

Nowoczesne tomografy komputerowe i rezonans magnetyczny w najtrudniejszych przypadkach także pomagają w diagnostyce krwotoków. 

 

Leczenie krwawień z przewodu pokarmowego.

Jak zwykle leczenie dzielimy na zachowawcze i operacyjne. Pogranicze tych metod stanowi endoskopia zabiegowa. Ostatnio do arsenału oręża w walce z krwawieniami wprowadzono metody laparoskopowe. Cała medycyna, a zwłaszcza chirurgia skłania się ku małej inwazyjności działań. To co jeszcze kilkanaście lat temu wymagało rozległych zabiegów, dziś odbywa się w ciągu kilkunastu minut pracy wprawnego endoskopisty czy radiologa zabiegowego.

Rodzaj leczenia rzecz jasna zależy lokalizacji i przyczyny krwawienia. Guzy nowotworowe i zmiany mogące przekształcić się w nowotwór (np. pewne rodzaje polipów) bezwzględnie wymagają leczenia operacyjnego, wspomaganego chemioterapia lub naświetlaniami w ośrodkach onkologicznych. Zmiany o typie zapaleń czy owrzodzeń przełyku, żołądka czy dwunastnicy zazwyczaj leczone są zachowawczo. W chwilo obecnej dysponujemy znakomitymi środkami p. wrzodowymi, które w połączeniu z antybiotykami ( w przypadku obecności bakterii Helicobacter pylori) leczą znakomitą większość owrzodzeń. Jednak zmiany oporne na leczenie lub z obecnością masywnego krwotoku wymagają interwencji chirurgicznej. Wykonujemy wówczas resekcję ( częściowe wycięcie ) żołądka wraz z zmienionym obszarem. Warto wspomnieć, w roku 1881 w Chełmnie nad Wisłą, Ludwik Rydygier, patron Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu, jako pierwszy na  świecie wykonał tego typu zabieg.

W przypadku żylaków przełyku, krwotok tamujemy specjalnymi opaskami (gumkami) zamykając krwawiące żylaki. Czasowo można zastosować sondę z balonami uciskającymi miejsce wycieku krwi. Następnie, po wyprowadzeniu chorego ze wstrząsu stosujemy metody endoskopowe bądź operacyjne.  Dodatkowo musimy leczyć marskość wątroby ( przeszczep), a w przypadku alkoholizmu ( częsta przyczyna marskości)  zastosować leczenie odwykowe.

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, jak wspomnieliśmy nie są obfite, lecz zawsze wymagają wykluczenia przyczyny nowotworowej. Guzki krwawnicze odbytu można leczyć zachowawczo za pomocą czopków maści czy wreszcie tabletek, jak również metodami chirurgicznymi. Należy do nich klasyczne wycięcie, jak również cała gama metod takich jak zamrażanie, obliteracja (wstrzykiwanie specjalnych środków), zakładanie gumek czy wiele innych. Również inne tzw. choroby proktologiczne (okolicy odbytu) można leczyć na wiele sposobów.

Istnieje cała grupa leków p. krwotocznych, które stosujemy dodatkowo oprócz zasadniczego działania.  Wielokrotnie chory wymaga przetoczenia krwi, osocza lub innych czynników uzyskanych od krwiodawców. Warto przypomnieć, że nadal krew jest jednym z najważniejszych leków, tym cenniejszym, że stanowiącym dar innego człowieka.

Na zakończenie jeszcze raz przypomnienie: krew nie powinna pojawiać w wymiotach czy stolcu.  Każdy taki przypadek wymaga przebadania i postawienia diagnozy. Nie wolno leczyć się samemu, gdyż może to kosztować życie.