wtorek, 23 lipca 2013

KAMICA PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO


Na początek  anatomii. Pęcherzyk żółciowy położony jest pod wątrobą i stanowi odgałęzienie przewodu odprowadzającego żółć z wątroby do dwunastnicy (przewód żółciowy wspólny). Problem polega na tym, że wątroba produkuje żółć w sposób ciągły, a potrzebna jest ona w przewodzie pokarmowym tylko po posiłku, zwłaszcza tłustym. W przerwach między posiłkami żółć gromadzona jest w pęcherzyku. Gdy coś zjemy, pęcherzyk kurczy się i jego zawartość dostaje się do jelit. Tak więc rola pęcherzyka żółciowego przypomina działanie zbiornika retencyjnego na rzece: gromadzi żółć, gdy nie jest potrzebna, a kurczy się i opróżnia po posiłku. Ta informacja jest ważna do zrozumienia dlaczego ataki kolki żółciowej występują po zjedzeniu tłustych pokarmów. Jeszcze do tego wrócimy.

Wszystko byłoby świetnie gdyby nie fakt, że u niektórych osób tworzą się kamienie żółciowe. Dlaczego one powstają? Żółć jest mieszaniną wielu substancji, między innymi cholesterolu, kwasów żółciowych, barwników i wody. W pewnych warunkach zaczyna ona być skłonna do krystalizacji, czyli wytwarzania kamieni. Jeżeli przypomną sobie Państwo doświadczenie z nitką w szklance ze słoną wodą (na nitce tworzą się kryształy soli) to wszystko staje się zrozumiałe. Kamienie z biegiem czasu (wiele lat) rosną i zaczynają dawać dolegliwości. Pozostaje tylko odpowiedź na pytanie dlaczego jedni mają kamienie a drudzy nie? Sprawa jest dość trudna do wytłumaczenia. Na pewno odgrywają tu rolę hormony, płeć, ilość ciąż i otyłość i wiek. Mówi się tu o zasadzie litery P – płeć piękna, pulchna, płodna , po pięćdziesiątce. Wymienione czynniki wpływają tak na skład żółci, że staje się ona jak mówią naukowcy litogenna, czyli skłonna do wytwarzania kamieni. Istotnie częściej chorują kobiety (w stosunku 4:1 na ich "korzyść").

Jakie by nie były przyczyny powstawania kamieni, obecne w pęcherzyku czasami zaczynają dokuczać. Jakie są objawy kamicy żółciowej?

Najbardziej klasycznym objawem jest tak zwana kolka żółciowa. To silny ból po zjedzeniu najczęściej tłustego (choć nie zawsze) posiłku. Ustępuje niekiedy samoistnie, lub częściej po wizycie Pogotowia,  które aplikuje zastrzyk rozkurczowy. Przyczyna bólu jest prosta. Kamień zatyka ujście pęcherzyka, a ten nie może się opróżnić i kurcząc się powoduje ból. Innymi objawami kamicy są: uczucie goryczy w ustach, wzdęcia po posiłku i pobolewania pod prawym łukiem żeber.

Jak stwierdzić czy mamy kamicę?

Najlepszym i praktycznie jedynym szeroko stosowanym badaniem jest ultrasonografia czyli USG. Wprawny ultrasonografista rozpozna ze 100% pewnością  obecność kamieni. Badanie to jest niebolesne i można je bezpiecznie wykonywać wielokrotnie. Ale uwaga ! Należy wykluczyć inne przyczyny naszych dolegliwości. Na podstawie jednego badania nie można poddać się operacji. Wskazania do zabiegu operacyjnego należy ustalić wspólnie z chirurgiem. Podobne objawy może dawać wrzód żołądka lub jego nowotwór (co nie wyklucza ze  są również złogi w pęcherzyku!)

Co robić gdy mamy już stwierdzoną kamicę? Jakie są metody leczenia?

Zacznijmy od tego, że podstawowym i właściwie jedynym leczeniem jest zabieg operacyjny. Wszystkie, jakże często ogłaszane w prasie „bezoperacyjne leczenie kamieni” należy włożyć między bajki. Takich cudów nie ma. O „bezkrwawych” operacjach Filipińczyków nie będę pisał, bo wstyd mi za ludzi, którzy nabijają kiesę tym szarlatanom. Przeciętny magik w kiepskim cyrku robi te sztuczki lepiej.

Istnieje i owszem metoda rozpuszczania kamieni, lecz po pierwsze nie wszystkie kamienie ulegają rozpuszczeniu ( istnieje wiele rodzajów kamieni żółciowych). Po drugie metoda ta jest niezwykle droga i ma skutki uboczne. Po trzecie i najważniejsze, po zaprzestaniu kuracji, żółć wraca do swojego składu i znów jest skłonna produkować kamienie. To tak jak z farbowaniem włosów - odrastają zawsze we własnym kolorze.

Kiedy się operować?

Przyjmuje się, że kamica objawowa, to znaczy taka która daje o sobie znać jest wskazaniem do zabiegu. Nie należy czekać na kolejne ataki. Mogą one skończyć się stanem zapalnym pęcherzyka, lub przejściem kamieni do dróg żółciowych a to powoduje żółtaczkę mechaniczną. Operacja w takich warunkach staje się o wiele trudniejsza. A więc krótko: szczepić się przeciw żółtaczce i operować. Jak, o tym za chwilę.

Co robić, gdy przypadkiem przy okazji badania kontrolnego wykryto nam kamienie? Tu sprawa jest nieco trudniejsza. Dotyczy to zwłaszcza osób chorych na cukrzycę. Wśród tej grupy znajduje się wiele osób z nadwagą, co jak wspomniałem sprzyja powstawaniu kamieni  żółciowych. Wykrycie złogów w pęcherzyku u diabetyka właściwie jest wskazaniem do operacji. Należy ją wykonać w trybie planowym, najlepiej, o ile nie ma przeciwwskazań,  sposobem laparoskopowym. Nie wolno czekać na objawy zapalenia pęcherzyka, które u cukrzyka mogą przerodzić się w poważne schorzenie. Nikt nie jest w stanie przewidzieć kiedy wystąpią objawy zapalne. Nie zwlekając więc szczepimy się przeciw WZW (wirusowe zapalenie wątroby) i udajemy do szpitala w dogodnym dla nas czasie. Oprócz chorych na cukrzycę, do grupy, która powinna się operować w przypadku kamicy bezobjawowej należą również osoby oczekujące na przeszczepy narządów.

Jeżeli jesteśmy całkowicie zdrowi, można czekać stosując odpowiednią dietę ( z wyłączeniem tłustych i ciężkostrawnych pokarmów). Jednak zbyt długie odwlekanie operacji nie jest dobre, gdyż kamica trwająca kilkanaście lub więcej lat może być przyczyną raka.

W chwili obecnej istnieją dwa typy operacji kamicy żółciowej. Oba polegają na wycięciu pęcherzyka wraz z kamieniami. Operacje rozbijania kamieni żółciowych ultradźwiękami nie są jeszcze stosowane powszechnie i prawdopodobnie nie będą .

W operacji klasycznej (stosowanej już rzadko)  po rozcięciu powłok brzucha usuwa się pęcherzyk rękoma i narzędziami. Od około 25 lat stosuje się operacje laparoskopowe. Ta dość trudna nazwa pochodzi z języka greckiego i nie ma nic wspólnego z laserem (często mylona tak przez pacjentów). Tu po napełnieniu brzucha gazem, wprowadza się do niego cztery małe rurki. Do jednej z nich wkłada się kamerę i ogląda jego wnętrze. Przez pozostałe rurki wprowadza się malutkie narzędzia i wycina się nimi pęcherzyk. Korzyści tej operacji są olbrzymie. Ból jest o wiele mniejszy, powrót do zdrowia trwa dwa - trzy dni ( ważne dla ludzi, którzy nie mogą pozwolić sobie na przerwę w pracy). Nie ma szpecącej blizny co jest niezwykle istotne dla młodych kobiet.

Powikłaniem kamicy pęcherzyka  prócz wspomnianej już żółtaczki mechanicznej jest jego zapalenie. Zablokowana w pęcherzyku żółć może ulec zakażeniu i przekształcić się w ropę. Taki stan to ropniak pęcherzyka. Długotrwałe przewlekłe zapalnie powstające na skutek stałego przebywania złogów w pęcherzyku jest uważane za stan mogący prowadzić do raka pęcherzyka, który jest śmiertelny w około 80%.

20 komentarzy:

  1. Panie Doktorze,
    Mógłby Pan napisać post o polipach pęcherzyka żółciowego, wydaje się że jest to rzadkie schorzenie. Ja akurat mam "szczęscie" do rzadkich schorzeń.
    Pozdrawiam
    Włodek S.

    OdpowiedzUsuń
  2. Postaram się w miarę czasu. Napiszę może o polipach w ogóle w przewodzie pokarmowym. Dziękuję za pomysł. Bardzo oczekuję takich komentarzy

    OdpowiedzUsuń
  3. Panie doktorze, czy jest Pan w stanie statystycznie określić ryzyko takiego zabiegu? Żona żyje z kamieniami już kilka lat, chciałaby to zoperować, ale cały czas odkłada to w czasie w obawie, że skończy życie na stole operacyjnym.

    OdpowiedzUsuń
  4. Ten komentarz został usunięty przez autora.

    OdpowiedzUsuń
  5. Co Pan sądzi o operowaniu dziecka niespełna 2-letniego z kamieniem wielkości 11mm-4mm (w świetle), dziecko bez objawów z kamieniem wykrytym przypadkowo.

    OdpowiedzUsuń
  6. Nie jestem chirurgiem dziecięcym, lecz musi tu występować jakaś głębsza patologia. Kamica żółciowa (bo o nią chodzi chyba) nie jest charakterystyczna dla wieku wczesnodziecięcego

    OdpowiedzUsuń
  7. Czy rozbijanie kamieni żółciowych ultradźwiękami ma tak naprawde sens... ??? Dzienkuje z góry za odpowiedź i pozdrawiam:)'Endi'

    OdpowiedzUsuń
  8. Problem leży nie w kamieniach ale w ścianie pęcherzyka. "Rozbicie" złogów za pomocą ultradźwięków może spowodować ich przemieszczenie do głównego przewodu, zaczopowanie go, żółtaczkę i zapalenie trzustki. Poza tym zostaje pęcherzyk w którego ścianie toczy się proces chorobowy.

    OdpowiedzUsuń
  9. Dlaczego nie nacina się tylko woreczka i usuwa z niego zawartość kamieni ocalając woreczek.Może przy stosowaniu odpowiedniej diety,ziół istnieje szansa że kamieni się nie odnowią,a zachowamy woreczek.Komplikacje po usunięciu też bywają niemałe np.zalewanie zółcią zołądka,przepuklina przełyku,bóle stawów od pasa w dół(badania rosykjskich naukowców z przed ok.25 lat),wzrost ryzyka nowotworu jelit o 50%.Gdyby wyczyścić sam woreczek i stosować czasowo np.ursofalk lub zioła np.Bonifratów żeby zapobiec nawrotowi to czy nie jest to lepsze niż wycinanie
    a ewentualnie po nawrocie dopiero usunięcie.Organizm ludzki nie jest magazynem części zamiennych ,które można bezkarnie usuwać.Jak boli jezyk to się go nie wycina.Medycyna poszła po najmniejszej lini oporu usuwając problem a nie szukając jego przyczyny.

    OdpowiedzUsuń
  10. Dlaczego nie nacina się tylko woreczka i usuwa z niego zawartość kamieni ocalając woreczek.Może przy stosowaniu odpowiedniej diety,ziół istnieje szansa że kamieni się nie odnowią,a zachowamy woreczek.Komplikacje po usunięciu też bywają niemałe np.zalewanie zółcią zołądka,przepuklina przełyku,bóle stawów od pasa w dół(badania rosykjskich naukowców z przed ok.25 lat),wzrost ryzyka nowotworu jelit o 50%.Gdyby wyczyścić sam woreczek i stosować czasowo np.ursofalk lub zioła np.Bonifratów żeby zapobiec nawrotowi to czy nie jest to lepsze niż wycinanie
    a ewentualnie po nawrocie dopiero usunięcie.Organizm ludzki nie jest magazynem części zamiennych ,które można bezkarnie usuwać.Jak boli jezyk to się go nie wycina.Medycyna poszła po najmniejszej lini oporu usuwając problem a nie szukając jego przyczyny.

    OdpowiedzUsuń
  11. Ten komentarz został usunięty przez autora.

    OdpowiedzUsuń
  12. Panie doktorze mam zdiagnozowane 4 kamienie w woreczku o wielkości 5-6 mm, kazano mi zrobić laparoskopię czy to konieczne czy mozna leczenie farmakologiczne?

    OdpowiedzUsuń
  13. Nie ma farmakologicznego leczenia. Proszę powtórzyć USG w celu potwierdzenia kamicy. Wskazania do cholecystektomii należy omówić z dobrym chirurgiem. Podkreślę że małe złogi bywają niebezpieczniejsze od dużych. Jeśli ustaali Pani , ze sa wskazania proponuję planową laparoskopie w dobrym ośrodku.

    OdpowiedzUsuń
  14. Panie doktorze, mój tata (53l) w pecherzyku zolciowym ma kilka ruchomych złogów śr do 4-6mm oraz wyrazne zapalne pogrubienia ścian pęcherzyka do 6 mm oraz "żółć gęstą akustycznie", mial robione również badania krwi gdzie próby wątrobę (nie wiem czy użyłam poprawnego sformułowania) wyszły rowzniez kiepsko- AST 172, ALT 200, GGTP 1394. Niestety jest za granicą i ciężko tu o dobrych i rzetelnych specjalistów.... ciągle robią mu badania krwi a teraz kiedy miał już umówiona wizytę na ultrasonigraficzne prześwietlenie woreczka żółciowego odwołali ja twierdząc że najpierw potrzebne jest prześwietlenie wątroby. Czy mógłby Pan Doktor coś doradzić? Albo powiedzieć skąd tak źle wyniki? Czy te enzymy są tak powiekszone ze względu na kamicę? Byłabym bardzo wdzięczna za jakąkolwiek odpowiedz. Pozdrawiam

    OdpowiedzUsuń
  15. Wygląda na zapalenie pęcherzyka. Brakuje mi bilirubiny choć GGTP jest podwyższone. Polecam szybko dobre USG z oceną przewodu wsólnego. Jeśli jest pw nim kamien i podwyższona bilirubina to ECPW (endoskopowe usiniecie złogu) a następnie choelcystektomie laparoskopową. Oczywiście badanie wątroby też (będzie oglądana w czasie laparoskopii)

    OdpowiedzUsuń
  16. O jakiej metodzie Pan wspomina pisząc: "Istnieje i owszem metoda rozpuszczania kamieni, lecz po pierwsze nie wszystkie kamienie ulegają rozpuszczeniu ( istnieje wiele rodzajów kamieni żółciowych). Po drugie metoda ta jest niezwykle droga i ma skutki uboczne."? Będę wdzięczna za odpowiedź.

    OdpowiedzUsuń
  17. Chodzi o zastosowanie kwasów żółciowych (Ursofalk) lub innych substancji. Moze dojść do uszkodzenia wątroby, zaburzeń gastroenterologicznych a przede wszystkim nawrotu złogów.

    OdpowiedzUsuń
  18. Witam serdecznie Panie doktorze, mam zdiagnozowane kamyki w woreczku żółciowym - konkretnie jeden duży złóg. Lekarz diagnozujący stwierdził wówczas, że przy jednym złogu nie ma dużej konieczności usuwania woreczka. Planuję ciążę, woreczek w ogóle nie daje żadnych objawów, dodatkowo prowadzę zdrowy tryb życia, proszę o opinię, czy zasadnym jest poddanie się takiej operacji? Pozdrawiam serdecznie.

    OdpowiedzUsuń
  19. Istotnie przypadkowo wykryta kamica, zwłaszcza pojedynczy złóg nie jest wskazaniem do natychmiastowej operacji. Jednak ciążą zmienia poprzez hormomy litogenność żółci (czyli skłonność do tworzenia kamieni) a sama sytuacja w brzuchu może spowodować to że dojdzie do ataków koli i/lub zapalenie. Operacja w zasie ciąży jest zawsze niebezpieczna. Doradzałbym więc laparoskopie w dobrym ośrodku przez zajściem w ciążę

    OdpowiedzUsuń