czwartek, 11 lipca 2013

„PRZEZ DZIURKĘ OD KLUCZA”


Postęp jaki dokonał się w ciągu ostatnich 20-30 lat w chirurgii, można określić jako drogę w kierunku jak najmniejszego „pozostawiania śladów” po przebytym zabiegu. Już dziś wielu chorych nawet po rozległych zabiegach wewnątrzbrzusznych nie ma blizny gdyż przeprowadzona było ona metodą laparoskopową. Nie wykluczone, że za sto lat ówcześni chirurdzy, będą oceniać nas tak jak my dziś oceniamy średniowiecznych cyrulików, operujących bez znieczulenia i sterylizacji narzędzi.

Na postęp w chirurgii złożyło się wiele czynników, przede wszystkim jednak wprowadzenie endoskopii i laparoskopii. Obie te techniki wbrew temu co mogłoby się wydawać są dość stare. Już w XIX wieku zaglądano do żołądka i jelit, a około roku 1900 szwedzki lekarz  Jacobeus  wprowadził endoskop do jamy brzusznej rozpoczynając erę laparoskopii. Dopiero jednak miniaturyzacja narzędzi chirurgicznych wykonanych z odpornych na sterylizację materiałów, wprowadzenie technik telewizyjnych, lasera i innych nowinek technicznych pozwoliło na poszerzenie zakresu działania. Już nie tylko oglądanie ale i realne działanie wewnątrz ciała człowieka stało się możliwe.

Jakie zatem zabiegi diagnostyczne i lecznicze są możliwe dzięki współczesnej endoskopii i laparoskopii? Odpowiedź może być już nieaktualna, gdyż praktycznie codziennie w fachowej prasie pojawiają się artykuły o nowych możliwościach.

Zacznijmy zatem od endoskopowego badania przewodu pokarmowego czyli gastroskopii  i kolonoskopii Oprócz oglądania wnętrza przełyku, żołądka, dwunastnicy lub jelita grubego mamy możliwość pobrania do badania wycinków tkanki, która wydaje się nam zmieniona np. wrzodu czy raka żołądka lub jelita. Możliwe jest to dzięki maleńkim, szczypczykom wprowadzanym go endoskopu. Oko endoskopisty może się mylić, dlatego wycinki te ocenia pod mikroskopem anatomopatolog. To badania nazywamy badaniem histopatologicznym. Jest ono niezwykle ważne gdyż decyduje często o operacji czy innym leczeniu, które nie jest obojętne dla chorego.

Jeżeli w czasie badania endoskopowego spotyka się polipy czyli małe guzki wewnątrz jelita lub żołądka to istnieje możliwość wykonania  zabiegu ich wycięcia czyli polipektomii. Wykonuje się to za pomocą drucianej pętli podłączonej do specjalnego urządzenia wytwarzającego prąd wysokiej częstotliwości. Pętlę zarzucamy na polip jak kowbojskie lasso i zaciskamy jednocześnie włączając prąd. Odcięty polip również wysyłamy do badania aby stwierdzić jaka jest jego natura. Warto zaznaczyć że zabieg ten, jak równie wszystkie pozostałe, jest całkowicie niebolesny, gdyż dotykanie lub nawet nacinanie wnętrza przewodu pokarmowego nie jest odczuwane.

Ta sama pętla może posłużyć do endoskopowego usuwania ciał obcych.  Zazwyczaj „klientami” są dzieci, które połykają różne przedmioty.  Zdarza się również połknięcie protez zębowych czy innych przedmiotów przez dorosłych. Tak zwane „połyki” dokonywane przez więźniów często także znajdują finał na stole endoskopowym.  

W czasie krwotoku z wrzodu trawiennego istnieje możliwość endoskopowego tamowania. Wykonuje się to za pomocą specjalnej igły przez którą podaje się środek zatrzymujący krwotok. Możliwe jest również przyżeganie krwawiącego miejsca elektrodą a nawet przypalania tego miejsca  promieniem laserowym czy plazmą argonową. Ta ostania metoda może służyć również do endoskopowego laserowego udrażniania przełyku w przypadku raka, który nie nadaje się już do operacji. Dzięki temu chory może normalnie się odżywiać. W przypadku żylaków przełyku (następstwo marskości wątroby) dokonuje się endoskopowej obliteracji, czyli wstrzykiwania do ich wnętrza środka powodującego ich zanikanie, lub zakładanie specjalnych opasek gumowych  

Wielkie znaczenie ma endoskopia w diagnostyce i leczeniu chorób dróg żółciowych. Ujście przewodu żółciowego znajduje się w dwunastnicy. To tzw. brodawka Vatera. Gdy wprowadzimy tam duodenoskop (odmiana endoskopu przeznaczona do działania w obrębie dwunastnicy) możemy jĄ zobaczyć. Zdarza się, że ujście przewodu w brodawce na skutek różnych procesów ulega zwężeniu, co powoduje na przykład żółtaczkę czy zapalenie trzustki.  Wówczas poprzez duodenoskop wprowadzamy specjalny nożyk i poszerzamy je zapewniając dobry odpływ żółci i soków trzustkowych. Te zabieg nazywamy papilotomią lub sfinkterotomią endoskopową. Aby przekonać się czy w przewodach żółciowych i trzustkowych nie ma kamieni czy innych przeszkód, możemy od strony dwunastnicy za pomocą endoskopu wprowadzić do nich specjalny środek, zwany kontrastem a następnie wykonać zdjęcie rentgenowskie. To badanie to ERCP (skrót od angielskiej nazwy) .  Jeżeli  wykaże ono obecność np. kamieni pozostawionych w czasie operacji lub powstałych wskutek choroby, można je usunąć również poprzez endoskop od strony dwunastnicy. Służą do tego specjalne koszyki, które „łapią” kamienie żółciowe. Jeżeli przeszkodą w odpływie żółci jest rak zbyt zaawansowany aby go operować, można udrożnić przewody żółciowe laserem lub założyć specjalną rurkę (protezę) zapewniającą przepływ żółci. Ten zabieg nazywamy endoskopowym protezowaniem dróż żółciowych.

Endoskopy mogą służyć również do wprowadzania sond ultrasonograficznych w pobliże zmiany.  USG jakie najczęściej stosuje się to tak zwana ultrasonografia przezskórna. Sonda dotyka tylko powłok ciała. Okazuje się, że badanie to może wykazać o wiele więcej szczegółów gdy sonda dotyka samej zmiany. Badaniu temu służą specjalne endoskopy z wbudowaną końcówką ultrasonograficzną. Oceniamy tu guzy przełyku, żołądka, jelit, trzustki i innych narządów. Badanie to nazywany endoskopową ultrasonografią - EUS.

Na zakończenie kilka słów o przygotowaniu do badań endoskopowych. Do badania żołądka i przełyku przygotowanie jest proste, należy być na czczo około 6 godzin. Badanie dolnego odcinka przewodu pokarmowego wymaga oczyszczenia jelita. Zazwyczaj stosujemy specjalne preparaty przeczyszczające, powodujace w dzień przed badaniem biegunkę.

W drugiej części „dziurek od klucza”  omówimy badania dolnego odcinka p. pokarmowego czyli jelita grubego i cienkiego a także operacje wykonywane współcześnie metodami laparoskopowymi i torakoskopowymi.

1 komentarz:

  1. Wojtku drogi zwolnij trochę bo Ty szybciej piszesz niż ja zdążę przeczytać

    OdpowiedzUsuń