poniedziałek, 8 lipca 2013

PRZEPUKLINY BRZUSZNE


Przepukliną brzuszną nazywamy nieprawidłowe przemieszczenie zawartości jamy brzusznej poza jej anatomiczne granice. Wyróżniamy przepukliny wrodzone i nabyte. Te pierwsze powstają na skutek nieprawidłowego zakończenia rozwoju ścian brzucha u płodu. Pojawiają się one w okresie niemowlęcym lub wczesnym dzieciństwie. Nabyte, ujawniają się  w późniejszym okresie życia, często po wielu porodach u kobiet lub bez uchwytnej przyczyny.

U każdego z nas występują w ścianie brzucha obszary naturalnie osłabione.  Znajdują się one w miejscu wyjścia poza brzuch jakiś struktur lub w miejscach połączenia mięśni. Oddzielne miejsce zajmuje pępek. Jest on pozostałością po sznurze pępowinowym jaki łączy płód z łożyskiem. Niekiedy otwór pępkowy nie zarasta całkowicie i powstaje tu przepuklina, a u kobiet, po najczęściej wielu ciążach, dochodzi do rozciągnięcia pępka i rozwoju przepukliny. W górę i w dół od pępka występuje tak zwana kresa biała czyli połączenie mięśni z obu stron brzucha. To również nasze słabe miejsce. Pewna oddzielną kategorię stanowią przepukliny w bliźnie po operacji. Blizna jest słabsza niż otaczające ją tkanki i może w niej powstać przepuklina. Po prostu blizna w powięzi pęka. Dlaczego? Jeśli operacja odbywała się w stanie zapalenia otrzewnej, pacjent ma nowotwór, jest niedożywiony, lub przeciwnie otyły, pali papierosy prawdopodobieństwo takiej przepukliny wzrasta, gdyż gojenie rany po zabiegu jest zaburzone.    

Jednak najczęściej przepukliny występują w pachwinach, gdzie mięśnie brzucha łączą się z kośćmi miednicy, a u mężczyzn od strony jąder wchodzą do brzucha nasieniowody ze swoimi tętniczkami i żyłkami. Tu także wychodzą z brzucha tętnice udowe i żyły udowe zapewniające krążenie krwi w kończynach dolnych. Do tych naturalnie istniejących otworów dla wymienionych struktur, mogą wpychać się jelita lub inne narządy jamy brzusznej. Taki stan rzeczy nazywamy właśnie przepukliną.


Jakie są przyczyny powstawania przepuklin?

Wspomniałem już o przyczynach wrodzonych, to jest nieprawidłowym rozwoju ścian brzucha. Jednak większość przepuklin ujawnia się w życiu dorosłym. Nie ma pewności co leżu u podstaw tego zjawiska. Być może zmniejszona ilość kolagenu - białka, które jest budulcem powięzi (czyli mocnych włóknistych struktur łączących między sobą mięśnie) lub inne wrodzone skłonności nie do końca poznane. Otyłość i palenie papierosów to również czynniki ryzyka! Ciężka praca fizyczna, przerost prostaty i zaparcia sprzyjają ujawnianiu się przepuklin. Często po na przykład dźwiganiu mebli w czasie przeprowadzki czy pracy w ogrodzie pojawia się w pachwinie guz. Jednak choroba ta występuje również u tych, którzy nie pracują fizycznie. Wysiłek fizyczny przyspiesza tylko ujawnienie się schorzenia. Z wiekiem ryzyko przepukliny wzrasta, a u kobiet jak wspomniałem na powstawanie przepuklin pępkowych i udowych ma wpływ ciąża (rozszerzanie miednicy i ścian brzucha). Przepukliny pachwinowe to domena mężczyzn. 

 Jakie są objawy przepukliny?

Zależą one oczywiście od jej umiejscowienia. Jednak na początku zazwyczaj występuje uczucie dyskomfortu i bólu w okolicy gdzie powstaje przepuklina. Objawy te pojawiają się po wysiłku fizycznym lub parciu na stolec. To początek przepukliny, gdy zawartość jamy brzusznej zaczyna rozpychać otwór w powięzi poprzecznej przez który wychodzą wspomniane wyże nasieniowody i naczynia. Tak poszerzony otwór nazywany jest przez chirurgów wrotami przepukliny. Z czasem dolegliwości stają się bardziej dokuczliwe i pojawia się uwypuklenie w pachwinie. Początkowo cofa się samoistnie lecz może zdarzyć się, że trzeba ucisnąć przepuklinę ręką aby jej zawartość cofnęła się do brzucha. To już ostatni dzwonek aby udać się do chirurga. W skrajnych przypadkach przepuklina osiąga monstrualne rozmiary. Schodząc do worka mosznowego rozciąga go tak, że sięga on nawet do połowy uda. Oprócz wymienionych poniżej możliwych powikłań, taka przepuklina uniemożliwia normalne życie, oddawania moczu, nie wspominając o aspekcie higienicznym.

 
Czym grozi nieleczona przepuklina?

Jedno jest pewne - powstała przepuklina nie zmniejszy się i nie zniknie. Wręcz przeciwnie będzie się powiększać. Właściwą metodą leczenia jest operacja. Pas przepuklinowy przypomina naprawę cieknącego kranu poprzez włożenie do niego palca. Jakiś czas woda nie kapie. Ale spróbujmy odejść... . Pas można zastosować u ludzi, którzy są w tak złym stanie zdrowia, że  operacja stanowi zagrożenie życia lub po prostu (co jest błędem!) się na nią nie zgadzają.

Nieleczona przepuklina  powiększa się ale nie to jest najważniejsze. Względy estetyczne nie dla każdego są istotne. Śmiertelne niebezpieczeństwo kryje się w możliwości tak zwanego uwięźnięcia przepukliny. Co to takiego? Jak wspomniałem zazwyczaj zawartość przepukliny daje się odprowadzić do brzucha. Zdarza się jednak nieraz, że kilka pętli jelita wsunie się do przepukliny i nie mogą się cofnąć. Wrota przepuklinowe uciskają jelito powodując niedrożność, martwicę jelit i zapalenie otrzewnej. To powikłanie może być przyczyną śmierci! Jak widać przepuklin nie należy lekceważyć. Ucisk na jądra u mężczyzn może być przyczyna powstawania wodniaków a nawet bezpłodności.

 
Kiedy i jak się leczyć?

Jeżeli podejrzewamy przepuklinę udajmy się do chirurga. Takie zmiany jak tłuszczaki, kaszaki czy wodniaki jądra mogą „udawać” przepuklinę. Za „niegroźną” przepuklinę zaś można  uważać nowotwór jądra. Każda niepokojąca na zmiana w okolicy pachwiny czy pępka winna skłaniać do konsultacji z chirurgiem.

Odpowiedź na pytanie jak się leczyć padła już powyżej. Tylko chirurgicznie. Im mniejsza przepuklina tym łatwiejsza operacja, a ryzyko nawrotu minimalne.  

 Jakie istnieją metody leczenia przepuklin?

Operacja przepukliny polega na znalezieniu tak zwanego „worka przepuklinowego” czyli tej części zawartości jamy brzusznej, która wraz z otrzewną  wychodzi poza jej granice i odprowadzeniu jej na właściwe miejsce. Następnym etapem jest zamknięciu wrót czyli otworu poprzez który przepuklina się wydostała i zapobieganie nawrotowi poprzez wzmocnieniu osłabionych tkanek.

Operację przepuklin pierwotnych ( operowanych po raz pierwszy) zazwyczaj wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub zewnątrzoponowym (  podanie środka znieczulającego do kręgosłupa w okolicę rdzenia kręgowego). Pacjent nie odczuwa bólu a jednocześnie może współpracować z chirurgiem w czasie zabiegu. Operacje przepuklin nawrotowych  ( już wcześniej operowanych) lub o bardzo dużych rozmiarach przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym ( uśpienie pacjenta i zwiotczenie mięśni). Również laparoskopowe operacje przepuklin operowane są w pełnej narkozie. Metoda znieczulenia jest dobierana indywidualnie dla każdego chorego po konsultacji z anestezjologiem i nie ma tu sztywnych reguł.

Metod operacji przepuklin jest ponad 150!. Współcześnie stosuje się klika z ich, które dają najlepsze efekty. 

Obecnie najbardziej rozpowszechnioną metodą są zabiegi z użyciem tzw. siatek przepuklinowych, czyli wykonanych z tworzyw sztucznych materiałów przypominających swą strukturą firanę lub moskitierę.  Taka siatka zrasta się z okolicznymi strukturami i tworzy silną zaporę przed nawrotem przepukliny. Istnieją różne rodzaje siatek lub łat (tworzywa bez "firankowatej" struktury), dobierane w zależności od rodzaju i wielkości przepukliny. Zaletą operacji z wszczepem syntetycznym jest brak napięcia zeszywanych tkanek, natomiast pewnym niebezpieczeństwem, możliwość zakażenia. Jednak odpowiednia profilaktyka antybiotykiem i prawidłowa technika operacyjna, pozwala wykluczyć to niebezpieczeństwo. Prawdopodobieństwo nawrotu po tych zabiegach jest bardzo niskie. 

Nadal w niektórych ośrodkach używa się metod bez ciał obcych zeszywając odpowiednio  własne tkanki. Tu najczęściej  stosujemy najstarszą technikę operacji opracowaną ponad 140 lat temu przez włoskiego chirurga Eduardo Bassiniego, lub jedną z modyfikacji zazwyczaj opracowaną w Kanadzie przez  Earla Shouldice’a. Obie te metody należą do tak zwanych „napięciowych” . Zszywanie własnych tkanek powoduje ich nieznaczne napięcie, co może być przyczyną nawrotu choroby.

W ostatnich latach do chirurgii przepuklin szeroko weszła laparoskopia. Te zabiegi zawsze wymagają siatki i zawsze znieczulenia ogólnego, jednak ze względu na brak preparowania w pachwinie (zabieg wykonujemy od strony jamy brzusznej) rehabilitacja jest szybsza a dolegliwości pooperacyjne mniejsze.
Rodzaj operacji zazwyczaj dobiera się indywidualnie dla każdego pacjenta biorąc pod uwagę wiele czynników natury ogólnej (np. cukrzycę) i miejscowej (wielkość i rodzaj przepukliny) 

Na zakończenie kilka słów o nawrotach przepukliny. To przykra sprawa dla chorego jak i chirurga, który go operował. Pewien procent nawrotów wynika rzeczywiście z błędu techniki operacji, lecz większa część to wyraz słabości tkanek. Operacja naprawcza musi być wówczas wykonana inna metodą zazwyczaj z wykorzystaniem siatek, lub laparoskopowo. Zapewnia to prawie 100%  sukcesu.

Pamiętajmy więc, że jedyną metodą naprawy cieknącego kranu jest zmiana uszczelki, a przepukliny operacja wykonana wcześnie przed pojawieniem się powikłań!         

6 komentarzy:

  1. a o objawach figa z makiem co z was za lekarze

    OdpowiedzUsuń
  2. Proponuję uspokoić się i przeczytać akapity 5 i 6 (są w języku polskim)

    OdpowiedzUsuń
  3. Planowaną operację przepukliny kresy białej mam za półtorej miesiąca. Czy do tego czasu mogę ćwiczyć (fitness) stosując na czas ćwiczeń pas przepuklinowy i oczywiście eliminując klasyczne ćwiczenia obciążające mięśnie brzucha?

    OdpowiedzUsuń
  4. Oczywiście. Do czasu zabiegu można robić wszystko, chyba że przepuklina w czasie wysiłku więźnie.

    OdpowiedzUsuń
  5. Dzień dobry, mam 43 lata, w lutym miałem operacje przepukliny pępkowej z zastosowaniem metody napięciowej Kanadyjskiej ze względu na małe wrota. Kiedy mogę wrócić do pracy w której wymagane jest podnoszenie, trzymanie osób dorosłych (70-90 kg) niepełnosprawnych intelektualnie i fizycznie, czasami agresywnych?
    Dziękuje pozdrawiam serdecznie

    OdpowiedzUsuń
  6. Szanowny Panie. Nie bardzo wiem o jaką metodę chodzi. Przypuszczam, ze metoda "kanadyjska" to sposób Shouldice'e stosowany jednak w przepuklinach pachwinowych. Podejrzewam, ze miał Pan proste zszycie przepukliny. Odpowiadajać na pytanie. Ja zalecam unikanie ponadnormatywnych wysiłków do około 3 miesięcy (mam na myśli siłownie i podobne). Normalny wysiłek po około 4 tygodniach.

    OdpowiedzUsuń